1.  9. december 2015
    2.  PRODUKTRESUME
    3.  Nitoman, tabletter
    4. 0.  D.SP.NR.
    5. 1.  LÆGEMIDLETS NAVN
    6. 2.  KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING
    7. 3.  LÆGEMIDDELFORM
    8. 4.  KLINISKE OPLYSNINGER
    9. 4.1 Terapeutiske indikationer
    10. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde
    11. 4.3 Kontraindikationer
    12. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen
    13. Depression/selvmordstanker
    14. Parkinsonisme
    15. Tardiv dyskinesi
    16. Forlængelse af QT-interval
    17. Sygdomme i hjertet
    18. Akatisi, rastløshed og agitation
    19. Sedation og somnolens
    20. Ortostatisk hypotension
    21. Hyperprolaktinæmi
    22. Binding til væv, som indeholder melanin
    23. Laboratorieundersøgelser
    24. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion
    25.  Fertilitet
    26. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner
    27. 4.8 Bivirkninger
    28. 4.9 Overdosering
    29. 4.10 Udlevering
    30. 5.  FARMAKOLOGISKE EGENSKABER
    31. 5.0 Terapeutisk klassifikation
    32. 5.1 Farmakodynamiske egenskaber
    33. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber
    34. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata
    35. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER
    36. 6.1 Hjælpestoffer
    37. 6.2 Uforligeligheder
    38. 6.3 Opbevaringstid
    39. 6.4 Særlige opbevaringsforhold
    40. 6.5 Emballagetype og pakningsstørrelser
    41. 6.6 Regler for destruktion og anden håndtering
    42. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN
    43. 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)
    44. 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE
    45. 10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

 

 


 


 9. december 2015

 

 


  
PRODUKTRESUME
for


 
Nitoman, tabletter
 


 
0. D.SP.NR.
3850


 
1. LÆGEMIDLETS NAVN
Nitoman


   
2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING
Tetrabenazin 25 mg
Hjælpestoffer, som behandleren skal være opmærksom på :
64 mg lactose.
Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.


  
3. LÆGEMIDDELFORM
Tabletter
Lys gul, rund og flad tablet med delekærv på den ene side og mærket CL 25 på den anden side.


 
4. KLINISKE OPLYSNINGER


 
4.1 Terapeutiske indikationer
Hyperkinesier.


 
4.2 Dosering og indgivelsesmåde
Voksne: Initialt 12,5 mg (½ tablet) 3 gange dagligt stigende til 25-50 mg (1-2 tabletter) 3 gange dagligt.
 
Undertiden aftager effekten efter nogle måneders forløb. I nogle tilfælde kan man da med fordel supplere Nitoman med pimozid (oral) i små doser, d.v.s. 2-6 mg dagligt. Man kan herefter se hyperkinesierne forsvinde igen uden at vende tilbage, selv efter års behandling.
Også pimozid kan udløse Parkinson-symptomer, hvorfor man nøje må følge patienterne, hvis man føjer pimozid til Nitoman.


4.3 Kontraindikationer

Administration af tetrabenazin er kontraindiceret

- ved overfølsomhed over for tetrabenazin eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

- hos patienter der ersuicidal truet

- hos patienter med ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet depression
- under amning

- hos patienter med parkinsonisme og hypokinetisk-rigid syndrom

 

 
- i kombination med MAO-hæmmer. Behandling med tetrabenazin må først startes to uger efter ophør med behandling med -
MAO-hæmmer (se pkt. 4.4, 4.5 og 4.8)
- hos patienter i kombination med reserpin
- Hos patienter med leverinsufficiens, Child-Pugh 5 til 9


4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Tetrabenazindosis skal titreres for at bestemme den mest optimale dosis for hver patient. In vitro- og in vivo-studier indikerer, at tetrabenazin metabolitterne α-HTBZ og β-HTBZ er substrater for CYP2D6 (se pkt. 5.2). Dosis behovet kan derfor være påvirket af patientens CYP2D6 metaboliseringsstatus og samtidig brug af stærke CYP2D6 inhibitorer (se pkt. 4.5). Efter ordination skal tetrabenazinbehandlingen titreres langsomt over flere uger for at bestemme den dosis, der både reducerer hyperkinesier og som er veltolereret. Hvis bivirkningerne ikke forsvinder eller reduceres, bør det overvejes at afbryde behandlingen med tetrabenazin.

 

Når en stabil dosering er opnået, bør behandlingen revurderes jævnligt på baggrund af patientens tilgrundliggende sygdom og anden samtidig medicin (se pkt. 4.5).

 


Depression/selvmordstanker

Tetrabenazin kan forårsage depression eller forværre eksisterende depression. Der har været rapporteret tilfælde af selvmordstanker hos tetrabenazin behandlede patienter, hvorfor der bør udvises forsigtighed hos patienter der lider af depression eller som tidligere har haft depression og selvmordstanker (se pkt. 4.3). Patienterne skal monitoreres omhyggeligt for sådanne bivirkninger og patienter og deres plejepersonale skal informeres om risikoen og om straks at rapportere mistanke om sådanne til lægen.

 

Hvis depression eller selvmordstanker forekommer, kan de kontrolleres ved at nedsætte dosis af tetrabenazin og/eller initiere en behandling med antidepressiva. Hvis depression eller selvmordstanker er alvorlige eller vedvarende, bør reducering eller seponering af tetrabenazin og initiering af antidepressiva overvejes.

Vrede og aggression

Der er potentiel risiko for at vredesudbrud og aggressiv opførsel opstår eller forværres hos patienter, der tager tetrabenazin og som har depression eller anden psykiatrisk lidelse i anamnesen.

 


Parkinsonisme

Der er risiko for forværring af sygdommen. Tetrabenazin kan desuden forårsage parkinsonisme. Tetrabenazin dosis bør justeres for at minimere denne bivirkning.

 

Ved levodopa inducerede hyperkinesier, bør tetrabenazin ikke anvendes.

 


Tardiv dyskinesi

Tetrabenazin er et centralt monoamin-nedbrydende stof, som kan forårsage ekstrapyramidale symptomer og som teoretisk kan forårsage tardiv dyskinesi hos mennesker.

 

Malignt neuroleptikasyndrom 

 

Malignt neuroleptikasyndrom er rapporteret kort efter initiering af behandling med tetrabenazin, efter dosisjustering eller efter langtidsbehandling. Kliniske manifestationer omfatter pyrexia, muskelrigiditet, ændret mentalstatus og evidens for autonom instabilitet (uregelmæssig puls eller blodtryk, takykardi, diaforese, arytmier), påvirket bevidsthedsniveau, myoglobinuri, rhabdomyolyse, akut nyresvigt og forhøjet serumkreatinphosphokinase er rapporteret for antipsykotika.

Risikoen er muligvis større med de mere potente stoffer.

Behandling: Seponering af tetrabenazin, symptomatisk og generel understøttende behandling under indlæggelse

 

Hvis patienten har behov for en behandling med tetrabenazin efter helbredelse af malignt neuroleptikasyndrom , skal en ny behandling overvejes nøje. Patienten skal monitoreres omhyggeligt, fordi der er rapporteret gentagelse af et malignt neuroleptikasyndrom.

 


Forlængelse af QT-interval

Tetrabenazin kan medføre en mindre forlængelse (op til 8 m/s) i det korrekte QT-interval. Der bør udvises forsigtighed hos patienter med kardiovaskulær sygdom eller familiær historie af QT-forlængelse eller hjertearytmier. Ligeledes bør der udvises forsigtighed ved samtidig behandling med lægemidler, som kan forlænge QT-intervallet.

Samtidig behandling med andre antipsykotika bør undgås.

 


Sygdomme i hjertet

Tetrabenazin er ikke undersøgt hos patienter med nylig myokardieinfarkt eller ustabil hjertesygdom.

 


Akatisi, rastløshed og agitation

Patienter, som tager tetrabenazin bør monitoreres for eksisterende akatisi og ligeledes for tegn og symptomer på rastløshed og agitation, fordi disse kan være indikatorer for udvikling af akatisi. Hvis en patient udvikler akatisi, skal tetrabenazindosis reduceres. Hos nogle patienter er det nødvendigt at behandlingen seponeres.

 

 


Sedation og somnolens

Sedation er den mest almindelige dosisbegrænsende bivirkning for tetrabenazin. Patienter skal være forsigtige med at udføre aktiviteter, som kræver mental årvågenhed, såsom at køre en bil eller betjene farlige maskiner, indtil de er på en vedligeholdelsesdosis af tetrabenazin og de ved, hvordan lægemidlet påvirker dem.

 


Ortostatisk hypotension

Tetrabenazin kan inducere ortostatisk hypotension ved terapeutiske doser. Dette skal overvejes hos patienter, som kan være følsomme overfor hypotension eller dens virkninger. Kontrol af vitalfunktioner i oprejst position bør overvejes hos patienter, som er følsomme over for hypotension.

 


Hyperprolaktinæmi

Tetrabenazin forhøjer koncentrationer af serumprolaktin hos mennesker. Efter administration af 25 mg til raske frivillige, steg maksimal prolaktinniveauer i plasma 4-5 gange. Vævskultur-studier viste, at næsten en tredjedel af brystkræft hos mennesker er prolaktin-afhængig in vitro, en faktor af potentiel vigtighed, hvis en behandling med tetrabenazin overvejes hos en patient med tidligere diagnosticeret brystkræft Selvom amenoré, galaktoré, gynækomasti og impotens kan forårsages af forhøjede serumkoncentrationer, er den kliniske signifikans for forhøjede koncentrationer af serumprolaktin hos de fleste patienter ukendt.

Kronisk forhøjede niveauer af serumprolaktin (selvom ikke evalueret i tetrabenazins udviklingsprogram) er blevet associeret med lave østrogenniveauer og forhøjet risiko for osteoporose. Hvis der er en klinisk mistanke om symptomatisk hyperpolaktinæmi, skal der laves egnede laboratorieundersøgelser og det skal tages i betragtning at seponere tetrabenazinbehandlingen.

 


Binding til væv, som indeholder melanin

Fordi tetrabenazin eller dens metabolitter binder sig til væv, der indeholder melanin, kan det akkumuleres i disse væv i løbet af tiden. Dette øger risikoen for at tetrabenazin kan forårsage toksicitet i disse væv efter udtalt anvendelse. Den kliniske relevans af tetrabenazins binding til væv, som indeholder melanin, er ukendt. Selvom der ikke findes nogle særlige anbefalinger for en periodisk oftalmoskopisk kontrol, bør den ordinerende læge være klar over risikoen for oftalmologiske bivirkninger efter langtids-eksponering.

 


Laboratorieundersøgelser

I kliniske studier blev der ikke rapporteret nogen signifikante ændringer i laboratorieparametre for tetrabenazin. I kontrollerede kliniske studier medførte tetrabenazin en mindre gennemsnitlig stigning i ALAT- og ASAT-værdierne, sammenlignet med placebo.

 

Tetrabenazin bør anvendes med forsigtighed til patienter med risikofaktorer for apoplexi.

 

Der er set ca. 3 gange så stor risiko for cerebrovaskulære bivirkninger med visse atypiske antipsykotika i randomiserede placebo-kontrollerede kliniske studier hos patienter med demens. Mekanismen bag den øgede risiko er ikke kendt. En øget risiko kan ikke udelukkes for andre antipsykotika eller i andre patientpopulationer.

 

Hjælpestoffer

Tabletterne indeholder lactosemonohydrat. Bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form for hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption.

 


4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Der er ikke udført interaktionsstudier in vivo. De metaboliserende enzymer for tetrabenazin er delvis ukendt. In vitro-studier indikerer, at tetrabenazin kan være en CYP2D6-hæmmer og kan derfor medføre forhøjede plasmakoncentrationer af lægemidler, der metaboliseres via CYP2D6 f.eks. metoprolol, amitriptylin, imipramin, haloperidol og risperidon.

 

Patienter, der tager CYP2D6-hæmmere

   
In-vitro og in-vivo studier indikerer, at tetrabenazin-metabolitterne α-DTBZ og β-DTBZ er substrater for CYP2D6.
Der skal udvises forsigtighed ved samtidig brug af CYP2D6-hæmmere (f.eks. fluoxetin, paroxetin, quinidin, duloxetin, terbinafin, amiodaron eller sertralin), hos patienter, som allerede får stabile tetrabenazindoser, og en reduktion af tetrabenazindosis bør overvejes. Virkningen af moderate til svage CYP2D6-hæmmere så som duloxetin, terbinafin, amiodaron eller sertralin er ikke blevet evalueret. Andre cytokrom P450-hæmmere: baseret på in vitro-studier er klinisk signifikant interaktion mellem tetrabenazin og andre P450-hæmmere (andre end CYP2D6-hæmmere) ikke sandsynlig.
Levodopa
Tetrabenazin hæmmer levodopas virkningsmekanisme.
Bør ikke anvendes ved levodopa-induceret hyperkinesier.
CNS-deprimerende lægemidler

Risikoen for yderligt sederende virkning bør overvejes, når tetrabenazin anvendes sammen med CNS-deprimerende lægemidler (herunder alkohol, neuroleptika, hypnotika og opioider.

 

MAO-hæmmere

Samtidig brug af MAO-hæmmer kan forårsage hypertensiv krise. Der skal gå mindst 14 dage efter ophør med behandling med MAO-hæmmer, før behandling med tetrabenazin startes.

 

 
Samtidig brug af antihypertensiva og betablokkere kan forårsage ortostatisk hypotension.
Samtidig indtagelse af lægemidler, som forlænger QT-intervallet anbefales ikke (se pkt. 4.4). Det drejer sig bl.a. om følgende lægemidler:
 
· Klasse Ia og III antiarytmika (f.eks. chinidin, procainamid, amiodaron, sotalol).
· Visse antipsykotika (f.eks. thioridazin, metoclopramid, haloperidol).
· Visse makrolider (f.eks. erythromycin).
· Visse quinolonantibiotika (f.eks. moxifloxacin, gatifloxacin).
   
Ovenstående liste er ikke komplet, og andre lægemidler, som er kendt for at forlænge QT-intervallet signifikant (f.eks. cisaprid, chlorpromazin og lithium), bør undgås.
Lægemidler, der er kendt for at forårsage elektrolytforstyrrelser såsom thiaziddiuretika (mod hypokaliæmi), og lægemidler, der er kendt for at øge plasmakoncentrationen af tetrabenazin, bør også anvendes med forsigtighed sammen med tetrabenazin, da de kan øge risikoen for QT-forlængelse og maligne arytmier (se pkt. 4.4).
Digoxin
Digoxin er et substrat for P-glycoprotein. Et studie med raske frivillige viste, at tetrabenazin (25 mg to gange daglig i 3 dage) ikke påvirkede Digoxins biotilgængelighed og ikke påvirkede P-glycoprotein i mave-tarm kanalen ved en forslået dosis. In vitro-studier viser sandsynligvis også, at tetrabenazin eller dets metabolitter ikke er hæmmere af P-glycoprotein.
Reserpin

Samtidig brug af tetrabenazin og reserpin er kontraindiceret ( se pkt. .4.3). Reserpin binder sig irreversibelt til VMAT2 og denne virkning opretholdes i flere dage. Derfor skal der udvises forsigtighed, når en patients behandling skiftes fra reserpin til tetrabenazin. Lægen bør vente indtil chorea viser sig på ny, før tetrabenazin administreres, for at undgå overdosering samt en større serotonin- og norepinephrinmangel i CNS. Fordi reserpins virkning kan forlænges, skal der før initiering af tetrabenazin behandling fortages en klinisk vurdering og forsigtighed skal udvises med hensyn til seponeringstiden .

 

 

 

Neuroleptika

Bivirkninger forbundet med tetrabenazin såsom QT-interval forlængelse, malignt neuroleptisk syndrom, og ekstrapyramidale forstyrrelser kan forværres ved samtidig anvendelse af dopaminantagonister. Der er en risiko for signifikant mangel på dopamin, når tetrabenazin administreres samtidigt med neuroleptika ( f. eks. haloperidol, chlorpromazin, metoclopramid osv.) og patienter skal monitoreres klinisk for udvikling af parkinsonisme.

 

4.6 Graviditet og amning

Graviditet:

Der er ikke tilstrækkelige data for anvendelse af tetrabenazin hos gravide kvinder. Dyrestudier har vist reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3). Den potentielle risiko for mennesker er ikke kendt. Tetrabenazin bør derfor ikke anvendes til gravide.

 

Amning:

Det vides ikke om tetrabenazin eller dets metabolitter udskilles i modermælken. Risiko for the ammede barn kan ikke udelukkes.

Tetrabenazin er kontraindikeret i ammeperioden (se pkt. 4.3).

 


 
Fertilitet
I dyrestudier med tetrabenazin var der ingen tegn på effekt på graviditet eller overlevelse i uterus. Cyklus hos kvinden kan forlænges og der er set en forsinket fertilitet.


4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner
Ikke mærkning.

Nitoman kan på grund af bivirkninger påvirke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner i mindre eller moderat grad.

 


 
4.8 Bivirkninger
De hyppigst forekommende bivirkninger er døsighed, parkinsonisme og depression (som undertiden er blevet sat i forbindelse med selvmordstanker og selvdestruktive hændelser).
Der er rapporteret tilfælde, hvor patienter har haft selvmordstanker.
Mere end 10 % af patienterne får bivirkninger.
Andre potentielle bivirkninger er anført i nedenstående skema.
I almindelighed er bivirkningerne reversible, når behandlingen ophører.
 

Meget almindelig (>1/10)

 

Almindelig (>1/100 og <1/10)

 

Meget sjælden (<1/10.000, inklusiv enkeltstående tilfælde)

 

Ukendt frekvens

(kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Infektioner og parasitære sygdomme

   

Pneumoni

 

Blod og lymfesystem

 

   

 

Leukopeni

 

Psykiske forstyrrelser

 

Depression

Agitation, angst, søvnløshed, konfusion,

 

 

Aggression, vrede, selvmordstanker

Forvirring, nervøsitet, uro, søvnforstyrrelser

Metabolisme og ernæring

   

Nedsat appetit, dehydrering

 

Nervesystemet

Døsighed og parkinsonisme. Undertiden med balance problemer, rystelser og øget

spytproduktion.

 

 

Malignt neuroleptika syndrom.

 

Ataksi, akatisia, dystoni, hukommelsestab og svimmelhed

Øjne

   

Oculogyrisk syndrom og fotofobi

 

Hjerte

     

Bradykardi

Vaskulære sygdomme

     

Ortostatisk hypotension og hypertensiv krise

 

Mave-tarm-kanalen

     

Synkebesvær, kvalme, opkastning, smerter i epigastrium, diaré, forstoppelse og tør mund

Hud og subkutane væv

 

   

Hududslæt, kløe, urticaria

 

Hyperhydrose

Svedudbrud

Det reproduktive system og mammae

 

     

Menstruationsforstyrrelser

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet

     

 

 

Træthed, kraftesløshed og hypotermi

 

Undersøgelser

   

Vægttab

 

Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer

   

Faldtendens  

 
    

Malignt neuroleptikasyndrom (NMS) er blevet rapporteret hos patienter behandlet med tetrabenazin. Det kan opstå umiddelbart efter behandlingens start, efter ændring af dosis eller efter længere tids behandling. De vigtigste symptomer er pyrexia, muskelrigiditet, autonom inhabilitet, påvirket bevidsthedsniveau og forhøjet serumkreatininphosphokinase. Hvis der er mistanke om NMS skal behandling med tetrabenazin straks seponeres. Desuden skal symptomatisk og generel understøttende behandling straks indledes under indlæggelse

Som det gælder for andre lægemidler, der tilhører den terapeutiske klasse af antipsykotika, er der i sjældne tilfælde set kardielle tilstande, herunder QT-forlængelse og ventrikulære arytmier (inklusive ventrikeltakykardi og ventrikelflimmer), der kan medføre hjertestop eller pludselig, uforklarlig død (se pkt. 4.4).

 

Indberetning af mistænkte bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af mistænkte bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte bivirkninger via:

 

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

DK-2300 København S

Websted: www.meldenbivirkning.dk

E-mail: dkma@dkma.dk

 


4.9 Overdosering

Symptomer:

Akut dystoni, okulogyr krise, kvalme, opkastning, diarré, svedudbrud, konfusion, hallucinationer, hypotermi og sedation.

Somnolens stigende til koma. Epileptiske krampeanfald,

arteriel hypotoni. Svigtende temperaturregulation. Antikolinerge symptomer.

 

Behandling:

Indlæggelse, hvis der er symptomer. Behandlingen er symptomatisk.

Observation for livstruende symptomer kan i reglen afsluttes efter 12 timer, hvis disse symptomer ikke har vist sig inden da (sinustakykardi er uden betydning).

 


  
4.10 Udlevering
B.


 
5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER


 
5.0 Terapeutisk klassifikation
ATC-kode: N 07 XX 06 – Andre midler med virkning på nervesystemet


 
5.1 Farmakodynamiske egenskaber
Tetrabenazin hæmmer oplagringen af visse transmittersubstanser (dopamin, noradrenalin og serotonin) i præsynaptiske granula i nervetrådenes endegrene. Den intraneuronale mitokondriale monoaminooxidase vil derved nedbryde en større del af transmitteren, der således ikke står til rådighed for frigørelse i synapsespalten. Denne effekt kan udnyttes i hyperkinesibehandlingen, idet hyperkinesier af forskellig art, dog ikke levodopa-inducerede, bl.a. beror på en relativ dopaminerg overaktivitet.


 
5.2 Farmakokinetiske egenskaber
Absorptionen af tetrabenazin er lav og terapeutisk effekt opnås først efter flere døgns indgift af terapeutiske doser. Tetrabenazin omdannes ved first pass metabolisme til flere metabolitter. Hovedmetabolitten er hydroxytetrabenazin som er lige så aktiv som tetrabenazin. Det udskilles i urinen, hovedsagelig som metabolitter.


  
5.3 Prækliniske sikkerhedsdata
-


 
6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER


 
6.1 Hjælpestoffer
Kartoffelstivelse; lactose; magnesiumstearat; talcum; jernoxid, gul (E 172); vand, renset.


 
6.2 Uforligeligheder
Ikke relevant.


 
6.3 Opbevaringstid
5 år.


 
6.4 Særlige opbevaringsforhold
Ingen.


 
6.5 Emballagetype og pakningsstørrelser
Tabletbeholder ( HDPE)med 112 tabletter


 
6.6 Regler for destruktion og anden håndtering
Ingen særlige forholdsregler.


 
7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN
MediLink A/S
Gammelmosevej 176A
2800 Kongens Lyngby


 
8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)
06317


 
9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE
26. juni 1980


10.  DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

 9. december 2015

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  
b054\File-9398\Version-72819\application-msword\Document-9398_Version-72819_application-msword_0 Side 1 af 1

 

  
b054\File-9398\Version-72819\application-msword\Document-9398_Version-72819_application-msword_0 Side 1 af 1

 

 

Back to top


 

 

b054\File-9398\Version-72819\application-msword\Document-9398_Version-72819_application-msword_0  Side 2 af 2

 

 

 

 

b054\File-9398\Version-72819\application-msword\Document-9398_Version-72819_application-msword_0  Side 4 af 4