26. juli 2011
0. D.SP.NR.
1. LÆGEMIDLETS NAVN
2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING
3. LÆGEMIDDELFORM
4. KLINISKE OPLYSNINGER
4.1 Terapeutiske indikationer
4.2 Dosering og indgivelsesmåde
Graviditet skal udelukkes inden indsættelse af Implanon NXT
4.2.1 Hvordan anvendes Implanon NXT
4.2.2 Hvornår indsættes Implanon NXT
4.2.3 Hvordan indsættes Implanon NXT
4.2.4 Hvordan fjernes Implanon NXT
4.2.5 Hvordan udskiftes Implanon NXT
4.3 Kontraindikationer
4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen
4.4.1 Advarsler
4.4.2 Lægeundersøgelse/konsultation
4.4.3 Nedsat effekt
4.4.4 Forandringer i det vaginale blødningsmønster
4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion
4.6 Graviditet og amning
4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner
4.8 Bivirkninger
4.9 Overdosering
4.10 Udlevering
5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER
5.0 Terapeutisk klassifikation
5.1 Farmakodynamiske egenskaber
5.2 Farmakokinetiske egenskaber
5.3 Prækliniske sikkerhedsdata
6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER
6.1 Hjælpestoffer
6.2 Uforligeligheder
6.3 Opbevaringstid
6.4 Særlige opbevaringsforhold
6.5 Emballagetyper og pakningsstørrelser
6.6 Regler for destruktion og anden håndtering
7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN
8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER
9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE
10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Implanon applikatoren og dens bestanddele

26. juli 2011

PRODUKTRESUMÉ

for

Implanon, implantat til anvendelse under huden (Paranova)

0. D.SP.NR.

20142

1. LÆGEMIDLETS NAVN

Implanon

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Et implantat indeholder 68 mg etonogestrel; frigivelsesraten er omtrent 60-70 m g/dag i uge 5-6 og falder til omtrent 35-45 m g/dag ved slutningen af det første år, derefter til omtrent 30-40 m g/dag ved slutningen af det andet år og til omtrent 25-30 m g/dag ved slutningen af det tredje år.

3. LÆGEMIDDELFORM

Implantat til anvendelse under huden (Paranova).

4. KLINISKE OPLYSNINGER

4.1 Terapeutiske indikationer

Svangerskabsforebyggelse.
Sikkerhed og virkning er fastslået for kvinder mellem 18 og 40 år.

4.2 Dosering og indgivelsesmåde

Graviditet skal udelukkes inden indsættelse af Implanon NXT

Læger anbefales kraftigt, at deltage i en træningssession for at blive bekendt med brugen af Implanon NXT applikatoren samt teknikker for indsættelse og fjernelse af Implanon NXT implantatet. Hvis det skønnes nødvendigt, bør lægen anmode om supervision før indsættelse og fjernelse af implantatet.

Kontakt den lokale repræsentant for yderligere information og mere detaljerede instruktioner angående indsættelse og fjernelse af implantatet .

Forud for indsættelse af Implanon NXT anbefales det omhyggeligt at læse og følge instruktionerne for indsættelse og fjernelse af implantatet, som beskrevet i pkt. 4.2.3 ”Hvordan indsættes Implanon NXT” og pkt. 4.2.4 ”Hvordan fjernes Implanon NXT”.

4.2.1 Hvordan anvendes Implanon NXT

Implanon NXT er et langtidsvirkende hormonelt præventionsmiddel. Et enkelt implantat indsættes subkutant og kan blive liggende i 3 år. Implantatet skal fjernes senest 3 år efter datoen for indsættelsen. Brugeren skal informeres om, at hun når som helst kan forlange at få fjernet implantatet. Det sundhedsfaglige personale bør overveje, at udskifte implantatet tidligere i overvægtige kvinder (se pkt. 4.4.1 ”Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen”). Efter fjernelse af implantatet, vil en samtidig indsættelse af et nyt implantat resultere i en fortsat præventiv beskyttelse. Hvis kvinden ikke ønsker, at fortsætte med at bruge Implanon NXT, men fortsat ønsker beskyttelse mod graviditet, skal en ny metode anbefales.

Grundlaget for succesfuld brug og efterfølgende fjernelse af Implanon NXT implantatet, er en korrekt og omhyggelig udført subkutan indsættelse af implantatet i overensstemmelse med instruktionerne. Hvis implantatet ikke indsættes i overensstemmelse med instruktionerne (pkt. 4.2.2 ”Hvornår indsættes Implanon NXT og pkt. 4.2.3 Hvordan indsættes Implanon NXT) og på den korrekte dag, vil det kunne resultere i en utilsigtet graviditet.

Implanon NXT implantatet skal indsættes subkutant lige under huden på indersiden af overarmen for at undgå at ramme de store blodårer og nerver, som ligger dybere nede i bindevævet mellem biceps og triceps musklerne.

Umiddelbart efter indsættelsen skal det ved palpering verificeres, at implantatet ligger der. I tilfælde af at implantatet ikke kan palperes, eller hvis tilstedeværelsen af implantatet er tvivlsom, skal andre metoder tages i brug for at fastslå dets tilstedeværelse (se pkt. 4.2.3 ”Hvordan indsættes Implanon NXT?”). Indtil tilstedeværelsen af implantatet er blevet verificeret, skal kvinden rådes til at anvende en barrieremetode som svangerskabsforebyggelse.

Pakken med Implanon NXT indeholder et BrugerKort, som er tilsigtet kvinden, hvor implantatets batchnummer er angivet. Lægen opfordres til, at angive følgende oplysninger på BrugerKortet: Datoen for indsættelse, hvilken arm implantatet er indsat i, og hvilken dag det bør fjernes. Pakken indeholder også selvklæbende etiketter, hvorpå batchnummeret er angivet, til brug i lægens patientjournaler.

4.2.2 Hvornår indsættes Implanon NXT

Tidspunktet for indsættelsen af Implanon NXT afhænger af kvindens seneste svangerskabsforebyggende historie, som følger:

Ingen forudgående anvendelse af hormonelle præventionsmidler i den sidste måned:
Implantatet skal indsættes mellem Dag 1 (første menstruationsdag) og Dag 5 af menstruationscyklussen.

Ved skift fra en hormonel præventionsmetode af kombinationstypen (p-pille, p-ring eller p-plaster).
Implantatet skal helst indsættes dagen efter den sidste aktive tablet er taget (den sidste tablet som indeholder de aktive indholdsstoffer). Dog senest dagen efter den sædvanlige tablet-frie periode eller placebotablet-interval for de anvendte p-piller. I tilfælde hvor p-ring eller p-plaster har været anvendt, skal implantatet helst indsættes på samme dag som disse fjernes, men senest på dagen for næste indførelse/påsætning. De nævnte præventionsmetoder (p-ring, p-plaster) er ikke nødvendigvis markedsført i alle lande.

Skift fra præventionsmetode med gestagen, som eneste aktive stof (f.eks. mini-piller, p-sprøjte, andet implantat, intrauterint indlæg (IUD))

Da der er adskillige typer af præventionsmetoder med gestagen, som eneste aktive stof, skal indsættelsen af implantatet udføres, som følger:

· P-sprøjte: Indsæt implantatet på dagen, hvor den næste injektion skulle finde sted.
· Mini-piller(gestagen, som eneste aktive stof): En kvinde kan skifte fra mini-pillen til Implanon NXT på hvilken som helst dag. Implantatet skal indsættes dagen efter den sidste mini-pille er taget.
· Implantat/intrauterint indlæg (IUD): Indsæt implantatet på dagen hvor det tidligere implantat eller IUD fjernes.

Efter provokeret eller spontan abort

· 1. trimester: Implantatet kan indsættes umiddelbart efter en fuldendt provokeret eller spontan abort i 1. trimester. Hvis implantatet ikke er indsat inden fem dage efter en provokeret eller spontan abort i 1. trimester, så følg instruktionerne under ”Ingen forudgående anvendelse af hormonelle præventionsmidler i den sidste måned”.
· 2. trimester: Indsæt implantatet mellem 21 til 28 dage efter provokeret eller spontan abort i 2. trimester.

Postpartum

· Amning: Implantatet skal indsættes efter den fjerde uge postpartum (se pkt. 4.6 ”Graviditet og amning”).
· Ingen amning: Implantatet skal indsættes 21 til 28 dage postpartum.

Note:
Det er vigtigt at følge ovenstående retningslinjer angående det rette tidspunktet for indsættelsen af Implanon NXT implantatet. Hvis der afviges fra ovenstående retningslinjer, skal graviditet først udelukkes. Kvinden skal informeres om også at anvende en barrieremetode, som f.eks. kondom, indtil 7 dage efter indsættelsen af implantatet.

4.2.3 Hvordan indsættes Implanon NXT

Grundlaget for succesfuld brug og efterfølgende fjernelse af Implanon NXT implantatet, er en korrekt og omhyggelig udført subkutan indsættelse af implantatet i den ikke-dominerende arm i overensstemmelse med instruktionerne. Både lægen og kvinden skal være i stand til at føle implantatet under kvindens hud efter anbringelsen.

Implantatet skal indsættes subkutant, dvs. lige under huden. Hvis implantatet indsættes for dybt, kan der opstå neural eller vaskulær ødelæggelse. For dybe eller ukorrekte indsættelser har været forbundet med paræstesi (pga. neurale skader) og migration af implantatet (pga. intramuskulær eller fascial indsættelse) og i sjældne tilfælde med intravaskulær indsættelse. Derudover er implantatet, hvis det indsættes for dybt, muligvis ikke palpabelt, og det kan derfor blive svært at lokalisere og/eller fjerne.

Indsættelse af Implanon NXT skal foretages under aseptiske forhold og kun af en kvalificeret læge, som er bekendt med proceduren. Indsættelse af implantatet bør kun udføres med applikatoren indeholdende implantatet.

Under indsættelsen anbefales det at den lægen sidder i en position, således at indstiksstedet og kanylens bevægelse tydeligt kan ses under hele indsættelsesproceduren.

· Lad kvinden ligge på ryggen på undersøgelseslejet med hendes ikke-dominerende arm bøjet i albuen og vendt ud af, således at hendes håndled er parallelt med hendes øre eller hendes hånd er placeret ved siden af hendes hoved (figur 1).

Figur 1

· Identificer indstiksstedet, som er på indersiden af den ikke-dominerende overarm omkring 8-10 cm over epicondylus medialis på humerus.

· Lav to markeringer med en steril tusch: først markeres stedet hvor implantatet skal indstikkes, og dernæst markeres et sted et par centimeter proksimalt til den første markering (figur 2). Nummer to markering vil senere fungere som retningspunkt under indsættelsen.

Figur 2

· Rengør indstiksstedet med et desinfektionsmiddel.
· Bedøv indstikssarealet (f.eks. med bedøvelsesspray eller ved injektion af 2 ml 1% lidocain lige under huden langs den planlagte indsættelseskanal).
· Tag den sterile Implanon NXT engangsapplikator som indeholder implantatet ud af blisteren.

· Hold på applikatoren lige over kanylen på det teksturerede overfladeareal og fjern den gennemsigtige beskyttelseshætte fra kanylen, som indeholder implantatet (figur 3). Hvis hætten ikke let kan tages af applikatoren, skal den ikke bruges. Du skal kunne se det hvide implantat ved at kigge ind gennem kanylespidsen. Rør ikke ved den lilla udløserknap før kanylen er sat helt ind under huden, da den vil trække kanylen tilbage og frigøre implantatet fra applikatoren.

Figur 3

· Med den frie hånd, strækkes huden rundt om indstiksstedet med tommel- og pegefinger (figur 4).

Figur 4

· Stik spidsen af kanylen ind under huden i en vinkel på ca. 30° (figur 5).

Figure 5

· Sænk applikatoren til den er i horisontal position. Samtidig med at huden løftes med spidsen af kanylen, skubbes kanylen forsigtigt ind i dens fulde længde (figur 6). Hvis kanylen ikke er indsat i dens fulde længde, vil implantatet ikke blive indsat korrekt.

Figur 6

· Mens applikatoren holdes i samme position og kanylen er indsat i dens fulde længde, frigøres den lilla udløserknap ved at trykke den forsigtigt ned. Træk skydeanordningen helt tilbage indtil den ikke kan komme længere, herved efterlades implantatet i dets endelige subkutane position samtidig med at kanylen lukkes inde i applikatoren (figur 7). Hvis udløserknappen ikke trækkes helt tilbage, vil kanylen heller ikke blive trukket helt tilbage, og implantatet vil derved ikke blive indsat korrekt. Applikatoren kan nu fjernes.

Figur 7

· Verificer altid ved palpering tilstedeværelsen af implantatet i kvindens arm lige efter indsættelsen. Ved at palpere begge ender af implantatet, bør du være i stand til at bekræfte tilstedeværelsen af den 4 cm lange stav (figur 8).

Figur 8

     Hvis du ikke kan føle implantatet eller er i tvivl om dets tilstedeværelse

· Kontrollér applikatoren. Kanylen skal være trukket helt tilbage og kun den lilla spids af obturatoren skal være synlig.
· Benyt andre metoder til at bekræfte tilstedeværelsen. Anvendelige metoder er: to-dimensionel røntgen, røntgen digitaliseret tomografi (CT scanning), ultralydsscanning (UL) med højfrekvent lineær stråletransducer (10 MHz eller større) eller magnetisk resonans billeddannelse (MRI). Før anvendelsen af røntgen CT, UL eller MRI for at lokalisere implantatet, anbefales det at kontakte den lokale repræsentant for Implanon NXT for yderligere instrukser. I tilfælde af at disse billeddannelsesmetoder slår fejl, anbefales det at fastslå tilstedeværelsen af implantatet ved at måle etonogestrel-niveauet i en blodprøve fra personen. I sådanne tilfælde vil den lokale repræsentant stille den rette procedure til rådighed. Indtil tilstedeværelsen af implantatet er verificeret, skal en barriere-præventionsmetode benyttes.

· Sæt en lille selvklæbende bandage (sommerfugleplaster) over indstiksstedet. Bed kvinden om at palpere implantatet.
· Påsæt en stram kompresbandage med steril gaze for at forhindre blå mærker. Kvinden kan fjerne kompresbandagen efter 24 timer og den lille selvklæbende bandage over indstiksstedet kan fjernes efter 3-5 dage.

· Udfyld BrugerKortet og udlevér det til kvinden. Udfyld også den selvklæbende etiket og sæt den på kvindens patientjournal.

· Applikatoren er til engangsbrug og skal kasseres i overensstemmelse med lokale retningslinjer for håndtering af biologisk affald.

4.2.4 Hvordan fjernes Implanon NXT


Før proceduren for fjernelse af implantatet påbegyndes, bør lægen kigge på BrugerKortet for at se, hvor Implanon NXT implantatet er placeret. Fastslå den præcise placering af implantatet ved palpering af armen.

Et ikke-palpabelt implantat skal altid lokaliseres før fjernelsen. Hvis implantatet ikke er palpabelt, kan to-dimensionel røntgen bruges til at fastslå tilstedeværelsen. Velegnede metoder for lokalisering inkluderer; røntgen computer tomografi (CT), ultralyd-scanning (UL) med højfrekvent lineær stråletransducer (10 MHZ eller større) eller magnetisk resonans billeddannelse (MRI). Hvis disse billeddannelsesmetoder slår fejl og ikke kan lokalisere implantatet, kan en etonogestrel-bestemmelse bruges til at verificere tilstedeværelsen af implantatet. Kontakt da venligst din lokale repræsentant for yderligere vejledning.

Efter lokalisering af et ikke-palpabelt implantat, bør det overvejes at anvende ultralyd til hjælp ved fjernelsen.

Der er sommetider set migration af implantatet; sædvanligvis drejer det sig kun små bevægelser i forhold til den oprindelige position, med mindre implantatet er indsat for dybt (se også pkt. 4.4.1 ”Advarsler”). Dette kan komplicere lokaliseringen af implantatet ved palpering, UL og /eller MRI, og fjernelse kan kræve et større indsnit i vævet og mere tid.

Fjernelse af implantatet skal udføres under aseptiske forhold af en læge, som er bekendt med fjernelsesteknikken.

Eksplorativ kirurgi uden kendskab til den præcise placering af implantatet frarådes på det kraftigste.

Fjernelse af for dybt indsatte implantater skal udføres med forsigtighed for at forebygge beskadigelse af dybere neurale eller vaskulære strukturer i armen, og skal udføres af en læge, som er bekendt med armens anatomi.

Hvis implantatet ikke kan fjernes, kontakt da venligst din lokale repræsentant for yderligere vejledning.

· Vask området hvor indsnittet skal laves og påfør desinfektionsmiddel. Lokaliser implantatet ved palpering og markér den distale ende (enden tættest på albuen), f.eks. med en steril tusch (figur 9).

Figur 9

· Bedøv armen, f.eks. med 0,5 til 1 ml 1% lidocain, ved markeringen hvor indsnittet skal laves (figur 10). Vær sikker på at det lokalbedøvendemiddel injiceres under implantatet, for at holde det tæt ved hudoverfladen.

Figur 10

· Tryk den proksimale ende af implantatet ned (figur 11) for at stabilisere denne; en bule vil muligvis fremkomme og indikere den distale ende af implantatet. Lav et indsnit startende ved den distale ende af implantatet, på 2 mm i længderetningen af armen ned imod albuen.

Figur 11

· Skub forsigtigt implantatet hen imod indsnittet indtil spidsen er synlig. Grib fat om implantatet med en pincet (helst en bøjet mosquito pincet) og fjern implantatet (figur 12).

Figur 12

· Hvis implantatet er indkapslet, så lav et indsnit i dette binde væv og fjern implantatet med pincetten (figur 13 og 14).

Figur 13

Figur 14

· Hvis spidsen af implantatet ikke bliver synlig i indsnittet stikkes en pincet forsigtigt ind i indsnittet (figur 15). Grib fat om implantatet. Vend pincetten over i din anden hånd (figur 16). Disseker forsigtigt vævet omkring implantatet væk med en anden pincet og grib fat om implantatet (figur 17). Implantatet kan nu fjernes.

Figur 15

Figur 16

Figur 17

· Kontroller at hele staven, som er 4 cm lang, er blevet fjernet ved at måle længden.
· Hvis kvinden ønsker at fortsætte med at bruge Implanon NXT kan et nyt implantat indsættes i det samme indsættelseskanal direkte efter det gamle implantat er fjernet (Pkt. 4.2.5 ”Hvordan udskiftes Implanon NXT”).

· Efter fjernelsen af implantatet lukkes indsnittet med et plaster (sommerfugl).

· Påsæt en kompresbandage med steril gaze for at minimere dannelsen af blå mærker. Kvinden kan fjerne kompresbandagen efter 24 timer og det lille plaster efter 3-5 dage.



4.2.5 Hvordan udskiftes Implanon NXT

En udskiftning kan foretages lige efter fjernelsen af det gamle implantat og indsættelsesproceduren er den samme som beskrevet i pkt. 4.2.3 ”Hvordan indsættes Implanon NXT”.

Det nye implantat kan indsættes i samme arm og gennem i samme indsættelseskanal, som det tidligere implantat blev fjernet fra. Hvis det samme indsnit bruges til at indsætte et nyt implantat skal indstiksstedet bedøves (f.eks. 2 ml lidocain (1%)) anlagt lige under huden startende ved indsnittet fra fjernelsen og ned langs indsættelseskanalen. Følg derefter de næste trin i instruktionen vedrørende indsættelse.

4.3 Kontraindikationer

·
Aktiv venøs tromboembolisk sygdom.
·
Kendte eller formodede kønshormonafhængige maligniteter.
·
Nuværende eller tidligere svær leversygdom, hvor leverfunktionsværdierne ikke er normaliserede.
·
Udiagnosticeret vaginalblødning.
·
Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

4.4.1 Advarsler

Skulle en af nedenstående tilstande/risikofaktorer være til stede, bør fordelene ved brugen af gestagen for hver enkelt kvinde opvejes mod de mulige risici og gennemdiskuteres med hende, før hun beslutter sig for at starte med Implanon NXT. I tilfælde af forværring eller hvis en af disse tilstande opstår, bør kvinden kontakte sin læge. Lægen bør da beslutte, om brugen af Implanon NXT skal ophøre.


·
Risikoen for brystkræft øges generelt med alderen. Brug af p-piller medfører en let øget risiko for at få diagnosticeret brystkræft. Denne øgede risiko falder gradvist i løbet af 10 år efter ophør af p-pillerne, og er ikke relateret til varigheden af brugen, men til kvindens alder imens hun har brugt p-piller. Det forventede antal tilfælde diagnosticeret pr. 10.000 kvinder som bruger p-piller (op til 10 år efter ophør) set i forhold til kvinder, som aldrig har brugt p-piller over samme periode, er anslået til følgende: 4,5/4 (16-19-årige), 17,5/16 (20-24-årige), 48,7/44 (25-29-årige), 110/100 (30-34-årige), 180/160 (35-39-årige) og 260/230 (40-44-årige). Risikoen for brugere af præventionsmidler, som kun indeholder gestagen er formentlig af samme størrelsesorden som for kombinationspillen. Beviserne herfor er dog mindre fyldestgørende. Sammenlignet med risikoen for nogensinde at få brystkræft, er den forøgede risiko ved brug af p-piller lav. Brystkræfttilfældene hos p-pillebrugere synes at være mindre alvorlige end hos kvinder, som ikke har brugt p-piller. Den øgede risiko hos p-pillebrugere kan skyldes tidligere diagnosticering, biologisk påvirkning fra p-pillerne eller en kombination af disse.

·
Hvis akutte eller kroniske forstyrrelser i leverfunktionen forekommer, bør kvinden henvises til en specialist med henblik på undersøgelse og rådgivning.
·
Epidemiologiske undersøgelser tyder på en sammenhæng mellem brugen af p-piller og en øget risiko for venøs tromboembolisme (VTE, dyb venetrombose og lungeemboli). Til trods for at den kliniske relevans er ukendt mht. disse fund ved brug af etonogestrel (den aktive metabolit af desogestrel) som antikonception uden østrogenkomponent, bør Implanon NXT fjernes i tilfælde af trombose. Man bør også overveje fjernelse af Implanon NXT i tilfælde af langtids-immobilisering på grund af operation eller sygdom. Kvinder, som har haft tromboemboliske sygdomme, bør informeres om muligheden for recidiv.
·
Hvis blodtrykket stiger under behandlingen med Implanon NXT og forbliver vedvarende forhøjet, eller hvis en betydelig forhøjelse af blodtrykket ikke responderer på en antihypertensiv behandling bør anvendelsen af Implanon NXT afbrydes.
·
Anvendelse af gestagenholdige præventionsmidler kan have en effekt på perifer insulinresistens og glucosetolerance. Derfor skal kvinder med diabetes følges nøje i de første måneder, de bruger Implanon NXT.
·
Chloasma kan lejlighedsvis optræde, især hos kvinder med chloasma gravidarum i anamnesen. Kvinder med en tendens til chloasma bør undgå at udsætte sig for sollys eller ultraviolet stråling, mens de anvender Implanon NXT.
·
Den svangerskabsforebyggende effekt af Implanon NXT er relateret til etonogestrels plasmaniveauer, som er omvendt proportional med kropsvægten, og som falder løbende efter indsættelse. Den kliniske erfaring med overvægtige kvinders brug af Implanon NXT i det tredje år er begrænset. Det kan derfor ikke udelukkes, at den svangerskabsforebyggende virkning hos disse kvinder i det tredje år kan være dårligere end hos normalvægtige kvinder. Lægen bør derfor overveje tidligere udskiftning af implantatet hos overvægtige kvinder.
·
Der kan ske udstødelse, især hvis implantatet ikke er indsat som beskrevet i instruktionerne i pkt. 4.2.3 ”Hvordan indsættes Implanon NXT NXT”, eller som et resultat af lokal inflammation.

·
I sjældne tilfælde, fortrinsvis relateret til enten en for dyb initial indsættelse (se også pkt. 4.2.2 ”Hvordan indsættes Implanon NXT”) og/eller kræfter udefra (f.eks. ved manipulation af implantatet eller ved kontaktsport) kan implantatet forskubbes fra indsættelseskanalen. I disse situationer kan lokalisering af implantatet vanskeliggøres og fjernelsen kan muligvis kræve et større indsnit (se også pkt. 4.2.4 ”Hvordan fjernes Implanon NXT”). Såfremt Implanon NXT ikke kan lokaliseres, kan den svangerskabsforebyggendeeffekt fortsætte længere en patienten ønsker det og eventuelle gestagen-relaterede bivirkninger vil derved også fortsætte.

·
Ved alle præventionsmidler med lavt hormonindhold sker der follikeludvikling, og det forekommer at folliklen vokser til over den størrelse, som den ville opnå i en normal cyklus. Normalt forsvinder disse forstørrede follikler spontant. Som oftest er de asymptomatiske. I nogle tilfælde er de forbundet med lette abdominale smerter. De kræver sjældent kirurgisk intervention.
·
Traditionelle gestagen-præventionsmidlers beskyttelse mod ekstrauterin graviditet er ikke så god som med p-piller af kombinationstypen, hvilket kan skyldes hyppig forekomst af ægløsning under brugen af disse præparater. På trods af, at Implanon NXT kontinuerligt hæmmer ægløsningen, bør ekstrauterin graviditet overvejes som differentialdiagnose, hvis kvindens menstruation udebliver eller hun får abdominale smerter.
·
Følgende tilstande er rapporteret både under graviditet og ved brug af kønshormoner, men ses ikke iforbindelse med brugen af gestagener: Gulsot og/eller pruritus i forbindelse med kolestase, dannelse af galdesten, porphyri, systemisk lupus erythematosus, hæmolytisk uræmisk syndrom, Sydenham’s chorea, herpes gestationis, høretab på grund af otosklerose og (arveligt) angioødem.

4.4.2 Lægeundersøgelse/konsultation

Før indsættelse eller genindsættelse af Implanon NXT skal der optages en fuldstændig anamnese (inklusiv familieanamnese), og graviditet skal udelukkes. Der skal måles blodtryk og udføres en lægeundersøgelse i henhold til kontraindikationerne (pkt. 4.3) og advarslerne (pkt. 4.4.1). Det anbefales, at kvinden får foretaget en lægeundersøgelse tre måneder efter indsættelsen af Implanon NXT. Under denne undersøgelse skal der måles blodtryk, og kvinden skal spørges, om hun har spørgsmål, klager eller har haft nogle bivirkninger. Hyppigheden og arten af fremtidige periodiske kontrolundersøgelser bør tilpasses den enkelte kvinde under hensyntagen til den kliniske vurdering.

Kvinder bør informeres om, at Implanon NXT ikke beskytter mod hiv (aids) og andre seksuelt overførte sygdomme.

4.4.3 Nedsat effekt

Effekten af Implanon NXT kan være nedsat i tilfælde af samtidig indtagelse af anden medicin (se pkt. 4.5 ”Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion”.

4.4.4 Forandringer i det vaginale blødningsmønster

Under anvendelsen af Implanon NXT kan kvindens vaginale blødningsmønster ændres på uforudsigelige måder. Disse måder kan inkludere forekomst af et uregelmæssigt blødningsmønster (fravær, færre, mere frekvent eller kontinuerlig blødning) og forandringer i blødningsintensiteten (reduceret eller øget) eller varighed. Amenoré forekom hos 1 ud af 5 kvinder, mens der forekom hyppigere og/eller længerevarende blødninger hos 1 ud af 5 kvinder. Blødningsmønstret som ses gennem de første tre måneder, er for mange kvinder i store træk forudsigende for det fremtidige blødningsmønster. Information, rådgivning og anvendelse af en ”blødningsdagbog” kan forbedre kvindens accept af blødningsmønstret. Der skal lejlighedsvist foretages evaluering af blødningsmønstret, og denne vurdering bør indeholde en undersøgelse for at udelukke gynækologisk patologi eller graviditet.

4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Note: Information om udskrivningen af anden medicin, som anvendes samtidig med Implanon NXT skal gennemgås for at identificere potentielle interaktioner.

· Andre lægemidlers indflydelse på Implanon NXT

Interaktioner mellem hormonelle præventionsmidler og andre lægemidler kan føre til

gennembrudsblødninger og/eller kontraceptivt svigt. Der er rapporteret om følgende interaktioner i litteraturen (hovedsagelig for p-piller af kombinationstypen, men også enkelte for præventionsmidler, som kun indeholder gestagen).

Levermetabolisme

Interaktioner kan forekomme med lægemidler, som inducerer mikrosomale enzymer, specielt cytochrom P450 enzymer), som kan resultere i forhøjet clearance af kønshormoner (f.eks. phenytoin, phenobarbital, primidon, carbamazepin, rifampicin og muligvis også oxacarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin og naturprodukter indeholdende perikon). Også hiv-proteaser (f.eks. ritonavir, nelfinavir) og non-nukleoside revers-transkriptase-hæmmere (f.eks. nevirapin) og kombinationer af disse, er rapporteret til potentielt at påvirke levermetabolismen.

Håndtering

Kvinder i behandling med disse lægemidler bør benytte en barrieremetode samtidig med Implanon NXT. Ved mikrosomale enzyminducerende lægemidler skal barrieremetoden anvendes i hele perioden med samtidig brug af andre lægemidler samt i 28 dage efter ophør med disse.

Det anbefales, at kvinder i langtidsbehandling med leverenzyminducerende lægemidler får fjernet Implanon NXT og i stedet anvender en ikke-hormonel metode.

Stigning i plasmahormonniveauer i forbindelsen med co-administrerede lægemidler

Lægemidler (f.eks. ketoconazol), som hæmmer mikrosomale enzymer, såsom CYP3A4,
kan øge plasmahormonniveauet.

· Implanon NXTs indflydelse på andre lægemidler

Hormonelle præventionsmidler kan have effekt på andre lægemidlers metabolisme. Derfor kan koncentrationer i plasma eller væv være enten forhøjet (såsom cyclosporin) eller nedsat (såsom lamotrigin).

· Laboratorieprøver

Data fra p-piller af kombinationstypen har vist, at antikonceptive steroider kan have indvirkning på resultaterne af visse laboratorieprøver, inklusiv biokemiske parametre for lever-, thyroidea-, binyre- og nyrefunktionen, serumniveauer for (”carrier”) proteiner, f.eks. kortikosteroidbindende globulin og lipid/lipoprotein fraktioner, parametrene for kulhydratmetabolisme og parametrene for koagulation og fibrinolyse. Ændringerne forbliver sædvanligvis indenfor normalområdet. Det er ikke kendt i hvilken grad dette også relaterer til præventionsmidler, som kun indeholder gestagen.

4.6
Graviditet og amning

Implanon NXT er ikke indiceret under graviditet. Hvis graviditet opstår, mens Implanon NXT anvendes, skal implantatet fjernes. Dyrestudier har vist at meget høje doser af gestagenholdige stoffer kan forårsage maskulinisering af hunfostre. Omfattende epidemiologiske studier har hverken påvist øget risiko for fødselsdefekter hos børn født af kvinder, som tog p-piller før graviditeten, eller påvist noget som tyder på en teratogen virkning ved utilsigtet anvendelse af p-piller under graviditeten. Selv om dette formentlig er tilfældet for alle orale præventionsmidler, er det ikke klart, om det også gælder for Implanon NXT.

Data fra bivirkningsovervågning vedr. adskillige etonogestrel- og desogestrelholdige produkter (etonogestrel er en metabolit af desogestrel) påviste ikke en øget risiko.

Implanon NXT har ingen effekt på produktionen eller kvaliteten (protein-, lactose- eller fedtmængden) af brystmælken. En lille mængde etonogestrel udskilles imidlertid i brystmælken. Barnets gennemsnitlige daglige etonogestrel dosis er 27 ng/kg/dag baseret på en mælkeindtagelse på 150 ml/kg og udregnet efter en måneds etonogestrel frigivelse. Det svarer til ca. 2,2 % af moderens vægtjusterede daglige dosis og ca. 0,2 % af moderens estimerede absolutte daglige dosis. Koncentrationen af etonogestrel i mælken bliver lavere med tiden gennem ammeperioden.

Begrænsede langtidsdata er tilgængelige for 38 børn, hvis mødre begyndte at anvende Implanon NXT 4 til 8 uger efter fødslen. Børnene blev gennemsnitligt ammet i 14 måneder og blev fulgt indtil de var 36 måneder gamle. Vurdering af vækst og fysisk og psykomotorisk udvikling viste ingen forskel sammenlignet med ammede børn hvis mødre anvendte spiral (n=33). Børnenes udvikling og vækst bør dog følges nøje. Baseret på tilgængelige data, kan Implanon NXT anvendes under amning og kan indsættes efter den 4. uge postpartum.

4.7
Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

På baggrund af den farmakodynamiske profil forventes Implanon NXT ikke at have nogen eller kun ubetydelig indflydelse på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

4.8
Bivirkninger

Under anvendelse af Implanon NXT kan kvindens blødningsmønster ændres på en uforudsigelig måde. Disse forstyrrelser inkluderer forekomst af uregelmæssigt blødningsmønster (fravær, færre, mere frekvent eller kontinuerlig blødning), og forandringer i blødningsintensitet (reduceret eller øget) eller varighed. Amenoré forekom hos 1 ud af 5 kvinder, mens der forekom hyppigere og/eller længerevarende blødninger hos 1 ud af 5 kvinder. I enkelte tilfælde er kraftige blødninger blevet rapporteret. I kliniske forsøg var ændringer i blødningsmønstret den almindeligste årsag til at stoppe behandlingen (ca. 11%). Blødningsmønstret som ses gennem de første tre måneder er for mange kvinder i store træk forudsigende for det fremtidige blødningsmønster.

Mulige relaterede bivirkninger rapporteret i de kliniske studier er nævnt i nedenstående tabel.

Systemorganklasser

Bivirkninger, MedDRA term¹

Meget almindelige
> 1/10

Almindelige
<1/10 og ≥ 1/100

Ikke almindelige
< 1/100 og ≥1/1000

Infektioner og
parasitæresygdomme

vaginal infektion

pharyngitis, rhinitis,
urinvejsinfektion

Immunsystemet

Overfølsomheds-
reaktioner

Metabolisme og ernæring

øget appetit

Psykiske forstyrrelser

affektlabilitet,
nedtrykthed,
nervøsitet, nedsat
libido

angst, søvnløshed

Nervesystemet

hovedpine

svimmelhed

migræne, somnolens

Vaskulære sygdomme

hedeture

Mave-tarmkanalen

mavesmerter,
kvalme, flatulens

opkastning, forstoppelse,
diarré

Hud og subkutane væv

akne

alopecia

hypertrichosis, kløe,
udslæt

Knogler, led, muskler og
bindevæv

rygsmerter, arthralgi,
myalgi,
muskuloskeletale
smerter

Nyrer og urinveje

dysuri

Det reproduktive system
og mammae

brystspændinger og
smerte,
uregelmæssige
blødninger

dysmenoré,
ovariecyster

udflåd, vulvovaginalt
ubehag, sekretion fra
brysterne,
brysthypertrofi, genitial
kløe

Almene symptomer og
reaktioner på
administrationsstedet

smerte ved
indsættelsessted,
lokal reaktion ved
indsættelsessted,
træthed,
influenzalignende
sygdom, smerte

pyrexi,
ødemer

Undersøgelser

vægtøgning

vægttab

¹Den mest relevante MedDRA term (version 10.1) til beskrivelse af den specifikke bivirkning
er anført. Synonymer eller relaterede tilstande er ikke anført, men bør ligeledes tages i betragtning.

Efter markedsføring er der i sjældne tilfælde set en klinisk relevant blodtryksstigning under anvendelse af Implanon NXT. Seborré er også set. Nældefeber og (forværring af) angioødem

og/eller forværring af arvelig angioødem kan forekomme. Indsættelse eller fjernelse af
implantatet kan forårsage blå mærker, mindre lokal irritation, smerter eller kløe. Fibrose kan
opstå ved indstiksstedet, der kan dannes et ar eller udvikles en absces. Paræstesi eller
paræstesilignende symptomer kan opstå. Der kan ske udstødelse eller forskubbelse af
Implanon NXT (se også pkt. 4.4.1 ”Advarsler”). Mindre kirurgiske indgreb kan være
nødvendige ved fjernelse af implantatet.


I sjældne tilfælde er der set graviditet udenfor livmoderen (se pkt. 4.4.1 ”Advarsler”).

Hos kvinder der anvender (oralt kombinationspræparat) p-piller er der rapporteret en del (alvorlige) bivirkninger. Disse inkluderer venøse tromboemboliske lidelser, arterielle tromboemboliske lidelser, hormonafhængige tumorer (f.eks. levertumorer, brystkræft) og chloasma, nogle af disse er diskuteret i nærmere i pkt. 4.4 ”Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen”.

4.9 Overdosering

Et implantat skal altid fjernes før indsættelse af et nyt. Der er ikke set overdosering med etonogestrel. Der er generelt ikke set alvorlige skadevoldende virkninger efter overdosering med hormonelle præventionsmidler.

4.10 Udlevering

A

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.0 Terapeutisk klassifikation

Progestagener
ATC-kode: G 03 AC 08

5.1 Farmakodynamiske egenskaber

Implanon NXT er et ikke-biologisk nedbrydeligt, røntgenfast implantat, som er indsat i en steril engangsapplikator. Implantatet indeholder etonogestrel og er beregnet til subkutan anvendelse. Etonogestrel er den biologisk aktive metabolit af desogestrel, et gestagen som i stor udstrækning bruges i forbindelse med oral antikonception. Strukturmæssigt stammer det fra 19-nortestosteron og binder sig med stor affinitet til progesteron-receptorerne i målorganerne. Den antikonceptive virkning af Implanon NXT opnås primært ved ovulationshæmning. Ovulation er ikke observeret ved anvendelse af implantatet i de første to år og kun sjældent i det tredje år. Foruden ovulationshæmning forårsager etonogestrel også ændringer i cervikalslimen, som forhindrer spermatozoerne i at passere. Der er udført kliniske studier på kvinder mellem 18 og 40 år. Selvom der ikke er lavet en direkte sammenligning, fandtes den antikonceptive virkning som minimum at være sammenlignelig med virkningen af orale præventionsmidler af kombinationstypen. I de kliniske studier blev der ikke set nogen graviditeter i 35.057 cykler med eksponering; det observerede Pearl Index er 0,00 (95% konfidensinterval: 0,00-0,14). Det bør dog tages i betragtning, at ingen metode i praksis kan anses som 100% sikker. Den høje grad af beskyttelse mod graviditet opnås bl.a. fordi den antikonceptive virkning af Implanon NXT NXT ikke er afhængig af at kvinden selv skal overholde et doseringsregime. Den antikonceptive virkning af Implanon NXT er reversibel, hvilket ses af den hurtige tilbagevenden af en normal menstruationscyklus efter fjernelse af implantatet. Selvom Implanon NXT hæmmer ægløsningen, er aktiviteten i ovarierne ikke fuldstændig standset. De gennemsnitlige østradiolkoncentrationer forbliver over det niveau, som måles i den tidlige follikulære fase. I et to-årigt studie, hvori knoglemineraltætheden sammenlignedes hos 44 brugere med en kontrolgruppe på 29 spiralbrugere, blev der ikke fundet skadevirkninger på knoglerne. Ved anvendelse af Implanon NXT er der ikke observeret nogen klinisk relevante virkninger på lipid-metabolismen. Anvendelsen af gestagenpræparater kan have en virkning på insulinresistens og glukosebelastning. Endvidere har kliniske studier vist, at brugere af Implanon NXT ofte har en mindre smertefuld menstruationsblødning (dysmenoré).

5.2 Farmakokinetiske egenskaber

Absorption
Efter indsættelse af implantatet absorberes etonogestrel hurtigt i blodbanen. Ovulationshæmmende koncentrationer opnås indenfor 1 dag. Maksimale serumkoncentrationer (mellem 472 og 1270 pg/ml) opnås indenfor 1 til 13 dage. Implantatets frigivelsesrate falder med tiden. Som følge heraf falder serumkoncentrationerne hurtigt i de første par måneder. Ved slutningen af det første år måles en gennemsnitskoncentration på omtrent 200 pg/ml (område 150-261 pg/ml), som langsomt falder til 156 pg/ml (område 111-202 pg/ml) ved slutningen af det tredje år. Forskellene observeret i serumkoncentrationerne kan til dels tilskrives forskellene i kropsvægt.

Fordeling
Etonogestrel er 95,5-99 % bundet til serumproteiner, hovedsageligt til albumin og i mindre grad til SHBG (sex hormone binding globulin). Det centrale og det totale fordelingsvolumen er henholdsvis 27 l og 220 l og ændres stort set ikke under anvendelse af Implanon NXT.

Metabolisme
Etonogestrel hydroxyleres og reduceres. Metabolitterne konjugeres til sulfater og glucoronider. Dyreforsøg viser, at det enterohepatiske kredsløb sandsynligvis ikke har betydning for etonogestrels gestagene aktivitet.

Elimination
Efter intravenøs administration af etonogestrel, elimineres etonogestrel med en gennemsnitlig halveringstid på ca. 25 timer og serum clearance er ca. 7,5 l/time. Både clearance og elimineringshalveringstid forbliver konstant i behandlingsperioden. Udskillelsen af etonogestrel og dets metabolitter, enten som frie steroider eller som konjugater, sker via urin og fæces (ratio 1,5:1). Efter indsættelse af implantatet hos ammende kvinder, udskilles den aktive metabolit etonogestrel i brystmælken med et mælk/serum forhold på 0,44-0,50. I ammende kvinder er den gennemsnitlige tilførsel af etonogestrel til spædbarnet 0.2 % af den estimerede absolutte maternelle etongestrel daglige dosis (2,2 % når værdierne normaliseres til pr kg legemsvægt). Koncentrationerne bliver gradvist og statistisk signifikant lavere med tiden.

5.3 Prækliniske sikkerhedsdata

Toksikologiske studier har ikke afsløret andre virkninger, end de som kan forklares ud fra etonogestrels hormonelle egenskaber, uden hensyn til administrationsmåde.

6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1 Hjælpestoffer

-

6.2 Uforligeligheder

Ingen kendte.

6.3 Opbevaringstid

5 år.
Implanon bør ikke indsættes efter den udløbsdato, som er anført på pakningen.

6.4 Særlige opbevaringsforhold

Opbevares i den originale yderpakning for at undgå beskadigelse.

6.5 Emballagetyper og pakningsstørrelser

En pakke indeholder et implantat (4 cm langt og 2 mm i diameter), som sidder i en rustfri stålkanyle i en klargjort, steril engangsapplikator. Applikatoren med implantatet er pakket i en blisterpakning af transparent polyethylen-terephtalat-glycol (PETG) forseglet med et låg af high density polyethylen (HDPE). Indholdet i blisterpakningen er sterilt med mindre emballagen er brudt eller åbnet.

6.6 Regler for destruktion og anden håndtering

Se pkt. 4.2 (Dosering og indgivelsesmåde).
Applikatoren er kun til engangsbrug.

7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Paranova Danmark A/S
Industriparken 23-25
2750 Ballerup

8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER

45361

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

21. august 2009

10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

26. juli 2011

Back to top

Implanon applikatoren og dens bestanddele

Back to top

b023\File-27031\Version-47548\application-msword\Document-27031_Version-47548_application-msword_0 Side 1 af 1

	Et implantat indeholder 68 mg etonogestrel; frigivelsesraten er omtrent 60-70 m g/dag i uge 5-6 og falder til omtrent 35-45 m g/dag ved slutningen af det første år, derefter til omtrent 30-40 m g/dag ved slutningen af det andet år og til omtrent 25-30 m g/dag ved slutningen af det tredje år.

	Svangerskabsforebyggelse.
	Sikkerhed og virkning er fastslået for kvinder mellem 18 og 40 år.

		Læger anbefales kraftigt, at deltage i en træningssession for at blive bekendt med brugen af Implanon NXT applikatoren samt teknikker for indsættelse og fjernelse af Implanon NXT implantatet. Hvis det skønnes nødvendigt, bør lægen anmode om supervision før indsættelse og fjernelse af implantatet.

Kontakt den lokale repræsentant for yderligere information og mere detaljerede instruktioner angående indsættelse og fjernelse af implantatet .

	Forud for indsættelse af Implanon NXT anbefales det omhyggeligt at læse og følge instruktionerne for indsættelse og fjernelse af implantatet, som beskrevet i pkt. 4.2.3 ”Hvordan indsættes Implanon NXT” og pkt. 4.2.4 ”Hvordan fjernes Implanon NXT”.

	Implanon NXT er et langtidsvirkende hormonelt præventionsmiddel. Et enkelt implantat indsættes subkutant og kan blive liggende i 3 år. Implantatet skal fjernes senest 3 år efter datoen for indsættelsen. Brugeren skal informeres om, at hun når som helst kan forlange at få fjernet implantatet. Det sundhedsfaglige personale bør overveje, at udskifte implantatet tidligere i overvægtige kvinder (se pkt. 4.4.1 ”Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen”). Efter fjernelse af implantatet, vil en samtidig indsættelse af et nyt implantat resultere i en fortsat præventiv beskyttelse. Hvis kvinden ikke ønsker, at fortsætte med at bruge Implanon NXT, men fortsat ønsker beskyttelse mod graviditet, skal en ny metode anbefales.

	Grundlaget for succesfuld brug og efterfølgende fjernelse af Implanon NXT implantatet, er en korrekt og omhyggelig udført subkutan indsættelse af implantatet i overensstemmelse med instruktionerne. Hvis implantatet ikke indsættes i overensstemmelse med instruktionerne (pkt. 4.2.2 ”Hvornår indsættes Implanon NXT og pkt. 4.2.3 Hvordan indsættes Implanon NXT) og på den korrekte dag, vil det kunne resultere i en utilsigtet graviditet.

	Implanon NXT implantatet skal indsættes subkutant lige under huden på indersiden af overarmen for at undgå at ramme de store blodårer og nerver, som ligger dybere nede i bindevævet mellem biceps og triceps musklerne.

	Umiddelbart efter indsættelsen skal det ved palpering verificeres, at implantatet ligger der. I tilfælde af at implantatet ikke kan palperes, eller hvis tilstedeværelsen af implantatet er tvivlsom, skal andre metoder tages i brug for at fastslå dets tilstedeværelse (se pkt. 4.2.3 ”Hvordan indsættes Implanon NXT?”). Indtil tilstedeværelsen af implantatet er blevet verificeret, skal kvinden rådes til at anvende en barrieremetode som svangerskabsforebyggelse.

	Pakken med Implanon NXT indeholder et BrugerKort, som er tilsigtet kvinden, hvor implantatets batchnummer er angivet. Lægen opfordres til, at angive følgende oplysninger på BrugerKortet: Datoen for indsættelse, hvilken arm implantatet er indsat i, og hvilken dag det bør fjernes. Pakken indeholder også selvklæbende etiketter, hvorpå batchnummeret er angivet, til brug i lægens patientjournaler.

Tidspunktet for indsættelsen af Implanon NXT afhænger af kvindens seneste svangerskabsforebyggende historie, som følger:

Ingen forudgående anvendelse af hormonelle præventionsmidler i den sidste måned:
Implantatet skal indsættes mellem Dag 1 (første menstruationsdag) og Dag 5 af menstruationscyklussen.

Ved skift fra en hormonel præventionsmetode af kombinationstypen (p-pille, p-ring eller p-plaster).
Implantatet skal helst indsættes dagen efter den sidste aktive tablet er taget (den sidste tablet som indeholder de aktive indholdsstoffer). Dog senest dagen efter den sædvanlige tablet-frie periode eller placebotablet-interval for de anvendte p-piller. I tilfælde hvor p-ring eller p-plaster har været anvendt, skal implantatet helst indsættes på samme dag som disse fjernes, men senest på dagen for næste indførelse/påsætning. De nævnte præventionsmetoder (p-ring, p-plaster) er ikke nødvendigvis markedsført i alle lande.

Skift fra præventionsmetode med gestagen, som eneste aktive stof (f.eks. mini-piller, p-sprøjte, andet implantat, intrauterint indlæg (IUD))

Da der er adskillige typer af præventionsmetoder med gestagen, som eneste aktive stof, skal indsættelsen af implantatet udføres, som følger:

·	P-sprøjte: Indsæt implantatet på dagen, hvor den næste injektion skulle finde sted.
·	Mini-piller(gestagen, som eneste aktive stof): En kvinde kan skifte fra mini-pillen til Implanon NXT på hvilken som helst dag. Implantatet skal indsættes dagen efter den sidste mini-pille er taget.
·	Implantat/intrauterint indlæg (IUD): Indsæt implantatet på dagen hvor det tidligere implantat eller IUD fjernes.

·	1. trimester: Implantatet kan indsættes umiddelbart efter en fuldendt provokeret eller spontan abort i 1. trimester. Hvis implantatet ikke er indsat inden fem dage efter en provokeret eller spontan abort i 1. trimester, så følg instruktionerne under ”Ingen forudgående anvendelse af hormonelle præventionsmidler i den sidste måned”.
·	2. trimester: Indsæt implantatet mellem 21 til 28 dage efter provokeret eller spontan abort i 2. trimester.

·	Amning: Implantatet skal indsættes efter den fjerde uge postpartum (se pkt. 4.6 ”Graviditet og amning”).
·	Ingen amning: Implantatet skal indsættes 21 til 28 dage postpartum.

Note:
Det er vigtigt at følge ovenstående retningslinjer angående det rette tidspunktet for indsættelsen af Implanon NXT implantatet. Hvis der afviges fra ovenstående retningslinjer, skal graviditet først udelukkes. Kvinden skal informeres om også at anvende en barrieremetode, som f.eks. kondom, indtil 7 dage efter indsættelsen af implantatet.

Grundlaget for succesfuld brug og efterfølgende fjernelse af Implanon NXT implantatet, er en korrekt og omhyggelig udført subkutan indsættelse af implantatet i den ikke-dominerende arm i overensstemmelse med instruktionerne. Både lægen og kvinden skal være i stand til at føle implantatet under kvindens hud efter anbringelsen.

Implantatet skal indsættes subkutant, dvs. lige under huden. Hvis implantatet indsættes for dybt, kan der opstå neural eller vaskulær ødelæggelse. For dybe eller ukorrekte indsættelser har været forbundet med paræstesi (pga. neurale skader) og migration af implantatet (pga. intramuskulær eller fascial indsættelse) og i sjældne tilfælde med intravaskulær indsættelse. Derudover er implantatet, hvis det indsættes for dybt, muligvis ikke palpabelt, og det kan derfor blive svært at lokalisere og/eller fjerne.

Indsættelse af Implanon NXT skal foretages under aseptiske forhold og kun af en kvalificeret læge, som er bekendt med proceduren. Indsættelse af implantatet bør kun udføres med applikatoren indeholdende implantatet.

Under indsættelsen anbefales det at den lægen sidder i en position, således at indstiksstedet og kanylens bevægelse tydeligt kan ses under hele indsættelsesproceduren.

· Hold på applikatoren lige over kanylen på det teksturerede overfladeareal og fjern den gennemsigtige beskyttelseshætte fra kanylen, som indeholder implantatet (figur 3). Hvis hætten ikke let kan tages af applikatoren, skal den ikke bruges. Du skal kunne se det hvide implantat ved at kigge ind gennem kanylespidsen. Rør ikke ved den lilla udløserknap før kanylen er sat helt ind under huden, da den vil trække kanylen tilbage og frigøre implantatet fra applikatoren.	Figur 3
· Med den frie hånd, strækkes huden rundt om indstiksstedet med tommel- og pegefinger (figur 4).	Figur 4
· Stik spidsen af kanylen ind under huden i en vinkel på ca. 30° (figur 5).	Figure 5
· Sænk applikatoren til den er i horisontal position. Samtidig med at huden løftes med spidsen af kanylen, skubbes kanylen forsigtigt ind i dens fulde længde (figur 6). Hvis kanylen ikke er indsat i dens fulde længde, vil implantatet ikke blive indsat korrekt.	Figur 6
· Mens applikatoren holdes i samme position og kanylen er indsat i dens fulde længde, frigøres den lilla udløserknap ved at trykke den forsigtigt ned. Træk skydeanordningen helt tilbage indtil den ikke kan komme længere, herved efterlades implantatet i dets endelige subkutane position samtidig med at kanylen lukkes inde i applikatoren (figur 7). Hvis udløserknappen ikke trækkes helt tilbage, vil kanylen heller ikke blive trukket helt tilbage, og implantatet vil derved ikke blive indsat korrekt. Applikatoren kan nu fjernes.	Figur 7
· Verificer altid ved palpering tilstedeværelsen af implantatet i kvindens arm lige efter indsættelsen. Ved at palpere begge ender af implantatet, bør du være i stand til at bekræfte tilstedeværelsen af den 4 cm lange stav (figur 8).	Figur 8

Før proceduren for fjernelse af implantatet påbegyndes, bør lægen kigge på BrugerKortet for at se, hvor Implanon NXT implantatet er placeret. Fastslå den præcise placering af implantatet ved palpering af armen.

Et ikke-palpabelt implantat skal altid lokaliseres før fjernelsen. Hvis implantatet ikke er palpabelt, kan to-dimensionel røntgen bruges til at fastslå tilstedeværelsen. Velegnede metoder for lokalisering inkluderer; røntgen computer tomografi (CT), ultralyd-scanning (UL) med højfrekvent lineær stråletransducer (10 MHZ eller større) eller magnetisk resonans billeddannelse (MRI). Hvis disse billeddannelsesmetoder slår fejl og ikke kan lokalisere implantatet, kan en etonogestrel-bestemmelse bruges til at verificere tilstedeværelsen af implantatet. Kontakt da venligst din lokale repræsentant for yderligere vejledning.

Efter lokalisering af et ikke-palpabelt implantat, bør det overvejes at anvende ultralyd til hjælp ved fjernelsen.

Der er sommetider set migration af implantatet; sædvanligvis drejer det sig kun små bevægelser i forhold til den oprindelige position, med mindre implantatet er indsat for dybt (se også pkt. 4.4.1 ”Advarsler”). Dette kan komplicere lokaliseringen af implantatet ved palpering, UL og /eller MRI, og fjernelse kan kræve et større indsnit i vævet og mere tid.

Fjernelse af implantatet skal udføres under aseptiske forhold af en læge, som er bekendt med fjernelsesteknikken.

Eksplorativ kirurgi uden kendskab til den præcise placering af implantatet frarådes på det kraftigste.

Fjernelse af for dybt indsatte implantater skal udføres med forsigtighed for at forebygge beskadigelse af dybere neurale eller vaskulære strukturer i armen, og skal udføres af en læge, som er bekendt med armens anatomi.

Hvis implantatet ikke kan fjernes, kontakt da venligst din lokale repræsentant for yderligere vejledning.

· Vask området hvor indsnittet skal laves og påfør desinfektionsmiddel. Lokaliser implantatet ved palpering og markér den distale ende (enden tættest på albuen), f.eks. med en steril tusch (figur 9).	Figur 9
· Bedøv armen, f.eks. med 0,5 til 1 ml 1% lidocain, ved markeringen hvor indsnittet skal laves (figur 10). Vær sikker på at det lokalbedøvendemiddel injiceres under implantatet, for at holde det tæt ved hudoverfladen.	Figur 10
· Tryk den proksimale ende af implantatet ned (figur 11) for at stabilisere denne; en bule vil muligvis fremkomme og indikere den distale ende af implantatet. Lav et indsnit startende ved den distale ende af implantatet, på 2 mm i længderetningen af armen ned imod albuen.	Figur 11
· Skub forsigtigt implantatet hen imod indsnittet indtil spidsen er synlig. Grib fat om implantatet med en pincet (helst en bøjet mosquito pincet) og fjern implantatet (figur 12).	Figur 12

·
Aktiv venøs tromboembolisk sygdom.
·
Kendte eller formodede kønshormonafhængige maligniteter.
·
Nuværende eller tidligere svær leversygdom, hvor leverfunktionsværdierne ikke er normaliserede.
·
Udiagnosticeret vaginalblødning.
·
Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

4.4	Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

·
Risikoen for brystkræft øges generelt med alderen. Brug af p-piller medfører en let øget risiko for at få diagnosticeret brystkræft. Denne øgede risiko falder gradvist i løbet af 10 år efter ophør af p-pillerne, og er ikke relateret til varigheden af brugen, men til kvindens alder imens hun har brugt p-piller. Det forventede antal tilfælde diagnosticeret pr. 10.000 kvinder som bruger p-piller (op til 10 år efter ophør) set i forhold til kvinder, som aldrig har brugt p-piller over samme periode, er anslået til følgende: 4,5/4 (16-19-årige), 17,5/16 (20-24-årige), 48,7/44 (25-29-årige), 110/100 (30-34-årige), 180/160 (35-39-årige) og 260/230 (40-44-årige). Risikoen for brugere af præventionsmidler, som kun indeholder gestagen er formentlig af samme størrelsesorden som for kombinationspillen. Beviserne herfor er dog mindre fyldestgørende. Sammenlignet med risikoen for nogensinde at få brystkræft, er den forøgede risiko ved brug af p-piller lav. Brystkræfttilfældene hos p-pillebrugere synes at være mindre alvorlige end hos kvinder, som ikke har brugt p-piller. Den øgede risiko hos p-pillebrugere kan skyldes tidligere diagnosticering, biologisk påvirkning fra p-pillerne eller en kombination af disse.

·
Hvis akutte eller kroniske forstyrrelser i leverfunktionen forekommer, bør kvinden henvises til en specialist med henblik på undersøgelse og rådgivning.

·
Epidemiologiske undersøgelser tyder på en sammenhæng mellem brugen af p-piller og en øget risiko for venøs tromboembolisme (VTE, dyb venetrombose og lungeemboli). Til trods for at den kliniske relevans er ukendt mht. disse fund ved brug af etonogestrel (den aktive metabolit af desogestrel) som antikonception uden østrogenkomponent, bør Implanon NXT fjernes i tilfælde af trombose. Man bør også overveje fjernelse af Implanon NXT i tilfælde af langtids-immobilisering på grund af operation eller sygdom. Kvinder, som har haft tromboemboliske sygdomme, bør informeres om muligheden for recidiv.

·
Hvis blodtrykket stiger under behandlingen med Implanon NXT og forbliver vedvarende forhøjet, eller hvis en betydelig forhøjelse af blodtrykket ikke responderer på en antihypertensiv behandling bør anvendelsen af Implanon NXT afbrydes.

·
Anvendelse af gestagenholdige præventionsmidler kan have en effekt på perifer insulinresistens og glucosetolerance. Derfor skal kvinder med diabetes følges nøje i de første måneder, de bruger Implanon NXT.

·
Chloasma kan lejlighedsvis optræde, især hos kvinder med chloasma gravidarum i anamnesen. Kvinder med en tendens til chloasma bør undgå at udsætte sig for sollys eller ultraviolet stråling, mens de anvender Implanon NXT.

·
Den svangerskabsforebyggende effekt af Implanon NXT er relateret til etonogestrels plasmaniveauer, som er omvendt proportional med kropsvægten, og som falder løbende efter indsættelse. Den kliniske erfaring med overvægtige kvinders brug af Implanon NXT i det tredje år er begrænset. Det kan derfor ikke udelukkes, at den svangerskabsforebyggende virkning hos disse kvinder i det tredje år kan være dårligere end hos normalvægtige kvinder. Lægen bør derfor overveje tidligere udskiftning af implantatet hos overvægtige kvinder.

·
Der kan ske udstødelse, især hvis implantatet ikke er indsat som beskrevet i instruktionerne i pkt. 4.2.3 ”Hvordan indsættes Implanon NXT NXT”, eller som et resultat af lokal inflammation.

·
I sjældne tilfælde, fortrinsvis relateret til enten en for dyb initial indsættelse (se også pkt. 4.2.2 ”Hvordan indsættes Implanon NXT”) og/eller kræfter udefra (f.eks. ved manipulation af implantatet eller ved kontaktsport) kan implantatet forskubbes fra indsættelseskanalen. I disse situationer kan lokalisering af implantatet vanskeliggøres og fjernelsen kan muligvis kræve et større indsnit (se også pkt. 4.2.4 ”Hvordan fjernes Implanon NXT”). Såfremt Implanon NXT ikke kan lokaliseres, kan den svangerskabsforebyggendeeffekt fortsætte længere en patienten ønsker det og eventuelle gestagen-relaterede bivirkninger vil derved også fortsætte.

·
Ved alle præventionsmidler med lavt hormonindhold sker der follikeludvikling, og det forekommer at folliklen vokser til over den størrelse, som den ville opnå i en normal cyklus. Normalt forsvinder disse forstørrede follikler spontant. Som oftest er de asymptomatiske. I nogle tilfælde er de forbundet med lette abdominale smerter. De kræver sjældent kirurgisk intervention.

·
Traditionelle gestagen-præventionsmidlers beskyttelse mod ekstrauterin graviditet er ikke så god som med p-piller af kombinationstypen, hvilket kan skyldes hyppig forekomst af ægløsning under brugen af disse præparater. På trods af, at Implanon NXT kontinuerligt hæmmer ægløsningen, bør ekstrauterin graviditet overvejes som differentialdiagnose, hvis kvindens menstruation udebliver eller hun får abdominale smerter.

·
Følgende tilstande er rapporteret både under graviditet og ved brug af kønshormoner, men ses ikke iforbindelse med brugen af gestagener: Gulsot og/eller pruritus i forbindelse med kolestase, dannelse af galdesten, porphyri, systemisk lupus erythematosus, hæmolytisk uræmisk syndrom, Sydenham’s chorea, herpes gestationis, høretab på grund af otosklerose og (arveligt) angioødem.

	gennembrudsblødninger og/eller kontraceptivt svigt. Der er rapporteret om følgende interaktioner i litteraturen (hovedsagelig for p-piller af kombinationstypen, men også enkelte for præventionsmidler, som kun indeholder gestagen).

Lægemidler (f.eks. ketoconazol), som hæmmer mikrosomale enzymer, såsom CYP3A4,
kan øge plasmahormonniveauet.

4.7
Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner



Mulige relaterede bivirkninger rapporteret i de kliniske studier er nævnt i nedenstående tabel.

	Meget almindelige > 1/10	Almindelige <1/10 og ≥ 1/100	Ikke almindelige < 1/100 og ≥1/1000
Infektioner og parasitæresygdomme	vaginal infektion		pharyngitis, rhinitis, urinvejsinfektion
Immunsystemet			Overfølsomheds- reaktioner
Metabolisme og ernæring		øget appetit
Psykiske forstyrrelser		affektlabilitet, nedtrykthed, nervøsitet, nedsat libido	angst, søvnløshed
Nervesystemet	hovedpine	svimmelhed	migræne, somnolens
Vaskulære sygdomme		hedeture
Mave-tarmkanalen		mavesmerter, kvalme, flatulens	opkastning, forstoppelse, diarré
Hud og subkutane væv	akne	alopecia	hypertrichosis, kløe, udslæt
Knogler, led, muskler og bindevæv			rygsmerter, arthralgi, myalgi, muskuloskeletale smerter
Nyrer og urinveje			dysuri
Det reproduktive system og mammae	brystspændinger og smerte, uregelmæssige blødninger	dysmenoré, ovariecyster	udflåd, vulvovaginalt ubehag, sekretion fra brysterne, brysthypertrofi, genitial kløe
Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet		smerte ved indsættelsessted, lokal reaktion ved indsættelsessted, træthed, influenzalignende sygdom, smerte	pyrexi, ødemer
Undersøgelser	vægtøgning	vægttab

	¹Den mest relevante MedDRA term (version 10.1) til beskrivelse af den specifikke bivirkning
	er anført. Synonymer eller relaterede tilstande er ikke anført, men bør ligeledes tages i betragtning.

		og/eller forværring af arvelig angioødem kan forekomme. Indsættelse eller fjernelse af
		implantatet kan forårsage blå mærker, mindre lokal irritation, smerter eller kløe. Fibrose kan
		opstå ved indstiksstedet, der kan dannes et ar eller udvikles en absces. Paræstesi eller
		paræstesilignende symptomer kan opstå. Der kan ske udstødelse eller forskubbelse af
		Implanon NXT (se også pkt. 4.4.1 ”Advarsler”). Mindre kirurgiske indgreb kan være
		nødvendige ved fjernelse af implantatet.

		I sjældne tilfælde er der set graviditet udenfor livmoderen (se pkt. 4.4.1 ”Advarsler”).

Hos kvinder der anvender (oralt kombinationspræparat) p-piller er der rapporteret en del (alvorlige) bivirkninger. Disse inkluderer venøse tromboemboliske lidelser, arterielle tromboemboliske lidelser, hormonafhængige tumorer (f.eks. levertumorer, brystkræft) og chloasma, nogle af disse er diskuteret i nærmere i pkt. 4.4 ”Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen”.

		Et implantat skal altid fjernes før indsættelse af et nyt. Der er ikke set overdosering med etonogestrel. Der er generelt ikke set alvorlige skadevoldende virkninger efter overdosering med hormonelle præventionsmidler.

Implanon NXT er et ikke-biologisk nedbrydeligt, røntgenfast implantat, som er indsat i en steril engangsapplikator. Implantatet indeholder etonogestrel og er beregnet til subkutan anvendelse. Etonogestrel er den biologisk aktive metabolit af desogestrel, et gestagen som i stor udstrækning bruges i forbindelse med oral antikonception. Strukturmæssigt stammer det fra 19-nortestosteron og binder sig med stor affinitet til progesteron-receptorerne i målorganerne. Den antikonceptive virkning af Implanon NXT opnås primært ved ovulationshæmning. Ovulation er ikke observeret ved anvendelse af implantatet i de første to år og kun sjældent i det tredje år. Foruden ovulationshæmning forårsager etonogestrel også ændringer i cervikalslimen, som forhindrer spermatozoerne i at passere. Der er udført kliniske studier på kvinder mellem 18 og 40 år. Selvom der ikke er lavet en direkte sammenligning, fandtes den antikonceptive virkning som minimum at være sammenlignelig med virkningen af orale præventionsmidler af kombinationstypen. I de kliniske studier blev der ikke set nogen graviditeter i 35.057 cykler med eksponering; det observerede Pearl Index er 0,00 (95% konfidensinterval: 0,00-0,14). Det bør dog tages i betragtning, at ingen metode i praksis kan anses som 100% sikker. Den høje grad af beskyttelse mod graviditet opnås bl.a. fordi den antikonceptive virkning af Implanon NXT NXT ikke er afhængig af at kvinden selv skal overholde et doseringsregime. Den antikonceptive virkning af Implanon NXT er reversibel, hvilket ses af den hurtige tilbagevenden af en normal menstruationscyklus efter fjernelse af implantatet. Selvom Implanon NXT hæmmer ægløsningen, er aktiviteten i ovarierne ikke fuldstændig standset. De gennemsnitlige østradiolkoncentrationer forbliver over det niveau, som måles i den tidlige follikulære fase. I et to-årigt studie, hvori knoglemineraltætheden sammenlignedes hos 44 brugere med en kontrolgruppe på 29 spiralbrugere, blev der ikke fundet skadevirkninger på knoglerne. Ved anvendelse af Implanon NXT er der ikke observeret nogen klinisk relevante virkninger på lipid-metabolismen. Anvendelsen af gestagenpræparater kan have en virkning på insulinresistens og glukosebelastning. Endvidere har kliniske studier vist, at brugere af Implanon NXT ofte har en mindre smertefuld menstruationsblødning (dysmenoré).

		Absorption
		Efter indsættelse af implantatet absorberes etonogestrel hurtigt i blodbanen. Ovulationshæmmende koncentrationer opnås indenfor 1 dag. Maksimale serumkoncentrationer (mellem 472 og 1270 pg/ml) opnås indenfor 1 til 13 dage. Implantatets frigivelsesrate falder med tiden. Som følge heraf falder serumkoncentrationerne hurtigt i de første par måneder. Ved slutningen af det første år måles en gennemsnitskoncentration på omtrent 200 pg/ml (område 150-261 pg/ml), som langsomt falder til 156 pg/ml (område 111-202 pg/ml) ved slutningen af det tredje år. Forskellene observeret i serumkoncentrationerne kan til dels tilskrives forskellene i kropsvægt.

		Fordeling
		Etonogestrel er 95,5-99 % bundet til serumproteiner, hovedsageligt til albumin og i mindre grad til SHBG (sex hormone binding globulin). Det centrale og det totale fordelingsvolumen er henholdsvis 27 l og 220 l og ændres stort set ikke under anvendelse af Implanon NXT.

		Metabolisme
		Etonogestrel hydroxyleres og reduceres. Metabolitterne konjugeres til sulfater og glucoronider. Dyreforsøg viser, at det enterohepatiske kredsløb sandsynligvis ikke har betydning for etonogestrels gestagene aktivitet.

		Elimination
		Efter intravenøs administration af etonogestrel, elimineres etonogestrel med en gennemsnitlig halveringstid på ca. 25 timer og serum clearance er ca. 7,5 l/time. Både clearance og elimineringshalveringstid forbliver konstant i behandlingsperioden. Udskillelsen af etonogestrel og dets metabolitter, enten som frie steroider eller som konjugater, sker via urin og fæces (ratio 1,5:1). Efter indsættelse af implantatet hos ammende kvinder, udskilles den aktive metabolit etonogestrel i brystmælken med et mælk/serum forhold på 0,44-0,50. I ammende kvinder er den gennemsnitlige tilførsel af etonogestrel til spædbarnet 0.2 % af den estimerede absolutte maternelle etongestrel daglige dosis (2,2 % når værdierne normaliseres til pr kg legemsvægt). Koncentrationerne bliver gradvist og statistisk signifikant lavere med tiden.