| 25. oktober 2011 | |
PRODUKTRESUMÉ
for
NuvaRing, vaginalindlæg
| 0. | D.SP.NR. | |
| 20276 | |
| 1. | LÆGEMIDLETS NAVN |
| NuvaRing | |
| 2. | KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING |
| NuvaRing indeholder 11,7 mg etonogestrel og 2,7 mg ethinylestradiol. Vaginalindlægget frigiver etonogestrel og ethinylestradiol i en daglig gennemsnitlig mængde på hhv. 0,120 mg og 0,015 mg i en periode på 3 uger. | |
| Hjælpestoffer, se pkt. 6.1. | |
| 3. | LÆGEMIDDELFORM |
| Vaginalindlæg. | |
| NuvaRing er bøjelig, gennemsigtig, farveløs eller næsten farveløs med en ydre diameter på 54 mm og en tværsnitsdiameter på 4 mm. | |
| 4. | KLINISKE OPLYSNINGER |
| 4.1 | Terapeutiske indikationer |
| Svangerskabsforebyggelse. | |
| NuvaRing er beregnet til kvinder i den fertile alder. Sikkerhed og virkning er fastslået hos kvinder imellem 18 og 40 år. | |
| 4.2 | Dosering og indgivelsesmåde |
| HVORDAN MAN ANVENDER NUVA RING | |
| Kvinden kan selv indsætte NuvaRing i skeden. Lægen bør vejlede kvinden i indsættelse og fjernelse af NuvaRing. Ved indsættelse skal kvinden vælge den stilling som er mest bekvem for hende, fx stående med det ene ben løftet, siddende på hug eller liggende. NuvaRing skal klemmes sammen og indsættes i skeden, indtil det føles behageligt. Ringens svangerskabsforebyggende effekt er ikke afhængig af, hvor nøjagtigt ringen er anbragt i skeden (se figur 1-4). | |
| Når NuvaRing er indsat (se H VORDAN MAN BEGYNDER AT ANVENDE NUVA RING ), skal den sidde i skeden uafbrudt i 3 uger. Kvinden kan til enhver tid selv kontrollere tilstedeværelsen af NuvaRing. Hvis NuvaRing ved et uheld glider ud skal kvinden følge vejledningen under ”Hvad man gør hvis ringen midlertidigt har været ude af skeden” (for yderligere information: se også punkt 4.4 ”Udstødelse”). NuvaRing skal fjernes efter 3 ugers brug, på den samme ugedag som den blev indsat. Efter en pause på en uge indsættes en ny ring (hvis NuvaRing fx blev indsat på en onsdag kl. ca. 22.00, skal den fjernes igen 3 uger senere om onsdagen kl. ca. 22.00. Den følgende onsdag indsættes en ny ring). NuvaRing fjernes ved, at man tager fat i den med pegefingeren eller med pege- og langfingeren og trækker den ud (figur 5). Den brugte ring skal lægges i foliepakken (opbevares utilgængeligt for børn og kæledyr) og bortskaffes som beskrevet i afsnit 6.6. Menstruationen begynder sædvanligvis 2-3 dage efter fjernelse af NuvaRing, og er muligvis ikke ophørt helt, før den næste ring skal indsættes. | |
|
Figur 1 Tag NuvaRing ud af foliepakken
Figur 2 Klem ringen sammen
|
Figur 3 Vælg en behagelig stilling ved indsættelse af ringen |
Figur 4A Figur 4B Figur 4C Indsæt ringen i skeden med den ene hånd (figur 4A). Hvis det er nødvendigt kan kønslæberne spredes med den anden hånd. Skub ringen ind i skeden indtil det føles behageligt (figur 4B). Lad ringen sidde i 3 uger (figur 4C). |
|
Figur 5: NuvaRing kan fjernes ved at bøje pegefingeren ind under ringen eller ved at tage fat i ringen med pege- og langfinger og trække den ud
|
| HVORDAN MAN BEGYNDER AT ANVENDE NUVA RING | ||
| Ingen forudgående anvendelse af hormonale antikonceptionsmidler | ||
| NuvaRing skal indsættes på den første dag i kvindens normale cyklus (dvs. på første menstruationsdag). NuvaRing kan også indsættes på dag 2-5, men det tilrådes i så fald, samtidigt at bruge en barrieremetode i de første 7 dage NuvaRing anvendes. | ||
| Ved skift fra et hormonelt antikonceptionsmiddel af kombinationstypen | ||
| Kvinden skal indsætte NuvaRing senest på dagen efter den sædvanlige tabletfrie eller plasterfrie periode eller dagen efter den sidste placebotablet af det tidligere anvendte antikonceptionsmiddel af kombinationstypen. | ||
| Hvis kvinden har anvendt det forudgående hormonelle antikonceptionsmiddel af kombinationstypen korrekt, og kvinden ikke er gravid, kan hun skifte til NuvaRing på en hvilken som helst dag. Den hormonfrie periode i den forudgående metode må aldrig forlænges i henhold til rekommandationerne for det pågældende præparat. | ||
| Skift fra rene gestagenpræparater (fx minipille, implantat eller injektionspræparat) eller fra intrauterint indlæg (IUD) indeholdende gestagen | ||
| Kvinden kan skifte fra rene gestagenpræparater, fx minipiller, på en hvilken som helst dag. Skift fra implantat eller IUD bør ske den dag, det fjernes og fra injektionspræparat den dag, hvor den næste injektion skulle være givet. I alle disse tilfælde bør kvinden rådes til samtidig at anvende en barrieremetode de første 7 dage, der anvendes NuvaRing. | ||
| Efter abort i 1. trimester | ||
| Behandlingen kan starte med det samme. Når dette gøres, behøver kvinden ikke at tage yderligere svangerskabsforebyggende forholdsregler. Hvis kvinden ikke påbegynder behandling med NuvaRing umiddelbart efter abort, bør hun følge de råd, der er givet under ”Ingen forudgående anvendelse af hormonale antikonceptionsmidler”. Hun bør da anvende anden form for svangerskabsforebyggelse, indtil ringen indsættes. | ||
| Efter fødsel eller abort i 2. trimester | ||
| For ammende kvinder, se afsnit 4.6. | ||
| Kvinden bør rådes til at påbegynde NuvaRing i løbet af den fjerde uge efter fødsel eller abort i 2. trimester. Begynder hun senere, rådes hun til samtidigt at anvende en barrieremetode i de første 7 dage NuvaRing anvendes. Hvis hun imidlertid allerede har haft samleje, bør graviditet udelukkes, eller kvindens første menstruation afventes, før hun begynder behandlingen med NuvaRing. | ||
A
FVIGELSER FRA DEN ANBEFALEDE ANVENDELSE
Den svangerskabsforebyggende effekt kan nedsættes, hvis der afviges fra den anbefalede anvendelse. For at forebygge dette kan følgende råd gives:
| · | Hvad man gør i tilfælde af, at den ringfrie periode er forlænget | ||
| Kvinden skal indsætte en ny ring så hurtigt som muligt. En barrieremetode som fx kondom skal anvendes samtidig i de næste 7 dage. Hvis hun har haft samleje i løbet af den ringfrie periode skal muligheden for graviditet overvejes. Jo længere ringfri periode, desto højere risiko for graviditet. | |||
| · | Hvad man gør hvis ringen midlertidigt har været ude af skeden | ||
| NuvaRing skal sidde i skeden uafbrudt i en periode på 3 uger. Hvis ringen ved et uheld glider ud, kan den skylles i koldt eller lunkent vand (ikke for varmt vand) og straks indsættes igen. Hvis ringen ved et uheld har været ude af skeden i under 3 timer er den svangerskabsforebyggende virkning ikke nedsat. Kvinden skal indsætte ringen igen så hurtigt som muligt, dog inden for 3 timer. | |||
| · | Hvis NuvaRing i løbet af den første eller anden uges anvendelse har været ude af skeden i mere end 3 timer, eller der er mistanke om dette, kan den svangerskabsforebyggende virkning være nedsat. Kvinden skal indsætte ringen igen så hurtigt som muligt. En barrieremetode som fx kondom skal anvendes, indtil NuvaRing har siddet i skeden uafbrudt i 7 dage. | ||
| · | Jo længere tid NuvaRing har været ude af skeden og jo tættere på den ringfri periode, jo højere er risikoen for en graviditet. Hvis NuvaRing har været ude af skeden i mere end 3 timer i den tredje uges anvendelse, eller der er mistanke om dette, kan den svangerskabsforebyggende effekt være nedsat. Kvinden skal kassere ringen, og en af følgende to muligheder skal vælges: | ||
1. Indsæt straks en ny ring
Bemærk: Indsættelse af en ny ring vil starte den næste tre-ugers periode. Kvinden vil muligvis ikke få sin blødning fra den foregående cyklus. Der kan imidlertid forekomme gennembrudsblødning eller pletblødning.
2. Få menstruation og indsæt en ny ring senest 7 dage (7x24 timer) efter at den tidligere ring blev fjernet eller var gledet ud
Bemærk: Denne mulighed bør kun vælges hvis ringen uafbrudt har været i skeden i de foregående 7 dage.
| · | Hvad man gør i tilfælde af, at ringen har siddet for længe | ||
| Selv om det ikke er den anbefalede kur, er den svangerskabsforebyggende virkning stadig tilstrækkelig, så længe NuvaRing har siddet i skeden i højst 4 uger. Kvinden skal gennemføre den ringfrie periode på en uge, og herefter indsætte en ny ring. Hvis NuvaRing har siddet i skeden i mere end 4 uger, kan den svangerskabsforebyggende virkning være nedsat, og graviditet bør udelukkes, inden en ny NuvaRing indsættes. | |||
| Hvis kvinden ikke har fulgt den anbefalede anvendelse, og efterfølgende ikke får menstruation i den ringfrie periode, skal graviditet udelukkes før indsættelse af en ny NuvaRing. | |||
| HVORDAN FREMSKYNDES ELLER UDSKYDES MENSTRUATIONEN? | |
| Hvis menstruationen undtagelsesvis skal udskydes, skal kvinden indsætte en ny ring uden at have en ringfri periode. Den næste ring kan anvendes i op til 3 uger. Dette kan medføre gennembrudsblødning eller pletblødning. Tilbagevenden til regelmæssig anvendelse af NuvaRing sker efter den sædvanlige ringfrie periode på en uge. | |
| For at fremskynde menstruationen til en anden ugedag, end den kvinden er vant til, kan hun rådes til at forkorte den kommende ringfrie periode med så mange dage, som ønskes. Jo kortere ringfri periode, jo større er risikoen for, at hun ikke får sin menstruation og vil få gennembrudsblødning og pletblødning under anvendelsen af den næste ring. | |
| 4.3 | Kontraindikationer |
NuvaRing bør ikke anvendes ved nedennævnte lidelser. Opdages en af de nævnte lidelser under anvendelse af NuvaRing, skal ringen straks fjernes.
| · | Nuværende eller tidligere venøs trombose med eller uden lungeemboli. | ||
| · | Nuværende eller tidligere arteriel trombose (fx cerebrovaskulær hændelse, myokardienfarkt) eller tidlige symptomer på trombose (fx angina pectoris eller transitorisk cerebral iskæmi). | ||
| · | Kendt disposition for venøs eller arteriel trombose, som kan være arvelig, som fx aktivt | ||
| protein C resistens, antitrombin-III mangel, protein C mangel, protein S mangel, hyper-homocysteinæmi og antifosfolipid antistoffer (anticardiolipin antistoffer, lupus anticoagulant). | |||
| · | Migræne med fokale neurologiske symptomer i anamnesen | ||
| · | Diabetes mellitus med vaskulære komplikationer | ||
| · | Tilstedeværelse af en alvorlig eller multiple risikofaktor(er) for venøs eller arteriel trombose kan også udgøre en kontraindikation (se afsnittet ”Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen”) | ||
| · | Nuværende pancreatitis eller tidligere pancreatitis med samtidig svær hypertriglyceridæmi | ||
| · | Nuværende eller tidligere svær leversygdom, forudsat at leverfunktionsværdierne ikke er | ||
| normaliserede | |||
| · | Nuværende eller tidligere levertumorer (benigne eller maligne) | ||
| · | Kendte eller mistænkte maligne tilstande i genitalia eller mammae, som er påvirkelige af | ||
| kønshormoner | |||
| · | Udiagnosticeret vaginalblødning | ||
| · | Hypersensitivitet overfor indholdsstofferne i NuvaRing | ||
| 4.4 | Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen |
ADVARSLER
Skulle en af nedenstående risikofaktorer være til stede, bør fordelene ved anvendelse af NuvaRing opvejes mod de mulige risici i hvert enkelt tilfælde og diskuteres med kvinden, før hun beslutter sig for at anvende NuvaRing. I tilfælde af forværring eller ved opståen af en af disse risikofaktorer, bør kvinden kontakte sin læge. Lægen må da beslutte, om anvendelsen af NuvaRing bør ophøre. Alle de nedenstående informationer er baseret på epidemiologiske data gældende for p-piller af kombinationstypen. Der findes ingen epidemiologiske data opnået ved vaginal administration af hormonerne, men advarslerne må også anses for gældende ved anvendelse af NuvaRing.
1. Kredsløbssygdomme
| · | Brugen af hormonal antikonception er blevet sat i forbindelse med forekomsten af venøs trombose (dyb venetrombose og lungeemboli) og arteriel trombose med heraf følgende | ||
| komplikationer, til tider med fatale konsekvenser. | |||
| · | Anvendelse af p-piller medfører en øget risiko for venøs tromboemboli (VTE). Denne øgede risiko er mindre end risikoen for VTE i forbindelse med graviditet, som er vurderet til 60 pr. 100.000 gravide kvindeår. VTE er dødelig i 1 % - 2 % af tilfældene. | ||
| Det er ikke fastslået hvordan NuvaRing påvirker denne risiko sammenholdt med p-piller. | |||
| · | Yderst sjældent er der rapporteret om trombose i andre blodkar, fx lever-, mesenterial-, | ||
| renal-, cerebral- eller retinalvener og arterier hos p-pillebrugere. Der er ingen konsensus for, om forekomsten af disse tilfælde er forbundet med p-pille brug. | |||
| · | Symptomer på venøs eller arteriel trombose kan være: Usædvanlige unilaterale smerter i ben og/eller | ||
| hævelse; pludseligt opståede stærke brystsmerter med eller uden udstråling til venstre arm; pludselig opstået åndenød; pludselig opstået hoste; unormal, kraftig, vedvarende hovedpine; pludselig opstået delvist eller fuldstændigt synstab; dobbeltsyn; utydelig tale eller afasi; vertigo; kollaps med eller uden fokalt krampeanfald; pludseligt opstået mathed eller følelsesløshed i den ene side eller i en del af kroppen, motoriske forstyrrelser; akut abdomen. | |||
| · | Risikoen for venøs tromboemboli (VTE) hos p-pillebrugere stiger med: | ||
| o | Alderen. | ||
| o | Familiær disposition (fx venøs tromboemboli hos søskende eller forældre i en relativt ung alder). Hvis der er mistanke om familiær disposition, bør kvinden henvises til en specialist før hun beslutter sig for hormonal svangerskabsforebyggelse. | ||
| o | Længerevarende immobilisering, større operationer, operation i benene eller større traumer. I diss e situationer tilrådes det at afbryde behandlingen (i tilfælde af planlagt operation mindst fire uger før operationen) og ikke genoptage behandlingen før to uger efter fuldstændig remobilisering. | ||
| o | Fedme (body mass index over 30 kg/m2). | ||
| o | Muligvis også med superficiel tromboflebitis og varikøse vener. Der er ingen konsensus for varikøse veners og superficiel tromboflebitis’ mulige rolle for venøs tromboemboli. | ||
| · | Risikoen for arteriel tromboemboli hos p-pillebrugere stiger med: | ||
| o | Alderen. | ||
| o | Rygning (ved storrygning og stigende alder øges risikoen yderligere, specielt for kvinder over 35 år). | ||
| o | Hypercholesterolæmi og hyperlipidæmi. | ||
| o | Fedme (body mass index over 30 kg/m2). | ||
| o | Hypertension. | ||
| o | Migræne. | ||
| o | Hjerte-klapsygdom. | ||
| o | Atrieflimren. | ||
| o | Positiv familiær disposition (fx arteriel tromboemboli hos søskende eller forældre i en relativt ung alder). Hvis der er mistanke om familiær disposition, bør kvinden henvises til en specialist, der kan rådgive hende før hun beslutter sig for hormonal svangerskabsforebyggelse. | ||
| · | Biokemiske faktorer som indikerer arvelig eller tilegnet disposition for venøs eller arteriel trombose, omfatter aktiv protein C (APC) resistens, hyperhomocysteinæmi, antitrombin III mangel, protein C mangel, protein S mangel, antiphospholipide antistoffer (anticardiolipine antistoffer, lupus antikoagulant). | ||
| · | Andre medicinske tilstande, som er blevet forbundet med kredsløbssygdomme, omfatter | ||
| diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, hæmolytisk uræmisk syndrom, kronisk | |||
| inflammatorisk tarmsygdom (fx Crohn’s sygdom eller ulcerøs colitis). | |||
| · | Den øgede risiko for tromboembolisme i puerperiet skal tages i betragtning (for yderligere information om ”Graviditet og amning”, se afsnit 4.6). | ||
| · | Øges frekvensen eller sværhedsgraden af migræne (hvilket kan være tegn på en cerebrovaskulær hændelse) bør man øjeblikkeligt ophøre med NuvaRing. Specielt kvinder som anvender p-piller skal anbefales at kontakte deres læge i tilfælde af mulige symptomer på trombose. I tilfælde af mistænkt eller bekræftet trombose, skal kvinden ophøre med p-pillerne. Hensigtsmæssige svangerskabsforebyggende forholdsregler bør tages pga. teratogenicitet af den antikoagulative behandling (coumariner). | ||
| · | 2. Tumorer | ||
| · | Epidemiologiske studier tyder på, at langtidsbrug af p-piller kan være en risikofaktor for udvikling af cervix cancer for kvinder inficeret med humant papillomatøst virus (HPV). Der er dog stadig usikkerhed om, i hvilken udstrækning dette fund kan skyldes andre faktorer (fx forskelle i antal seksualpartnere eller i anvendelse af barrieremetoder). Der er ingen epidemiologiske data på risikofaktoren for at udvikle cervix cancer hos brugere af NuvaRing. (Se LÆGEUNDERSØGELSE/KONSULTATION) | ||
| · | En meta-analyse fra 54 epidemiologiske studier har vist, at kvinder, som bruger p-piller, har en let øget risiko (RR = 1,24) for at få diagnosticeret brystcancer. Denne øgede risiko falder gradvist i løbet af 10 år efter ophør med p-piller. Eftersom brystcancer er en sjælden tilstand hos kvinder under 40 år, er stigningen i antallet af diagnosticerede brystcancertilfælde hos nuværende og tidligere p-pillebrugere lille i forhold til risikoen for brystcancer i hele deres levetid. Brystcancere diagnosticerede hos p-pillebrugere har tendens til at være mindre klinisk fremskredne end brystcancere hos ikke p-pillebrugere. Den observerede øgede risiko kan skyldes en tidligere diagnosticering af brystcancer hos p-pillebrugere, de biologiske virkninger af p-piller eller en kombination af begge. | ||
| · | Der er i sjældne tilfælde rapporteret om benigne levertumorer, og endnu sjældnere maligne levertumorer hos p-pillebrugere. I enkeltstående tilfælde har disse tumorer medført livstruende, intraabdominale blødninger. En levertumor bør derfor tages i betragtning ved differentialdiagnosticering, hvis der optræder stærke smerter i det øvre abdomen, ved leverforstørrelse eller ved tegn på intraabdominal blødning hos kvinder, som anvender NuvaRing. | ||
| · | 3. Andre tilstande | ||
| Kvinder med hypertriglyceridæmi eller familiær disposition herfor, kan have en øget risiko for pancreatitis, når de anvender hormonal antikonception. | |||
| · | Selv om der er rapporteret om små stigninger i blodtrykket hos mange kvinder, som anvender hormonal antikonception, er klinisk betydende blodtryksstigninger sjældne. Der er ikke fastslået en sammenhæng mellem anvendelse af hormonal antikonception og hypertension. Hvis klinisk betydende hypertension udvikles under anvendelse af NuvaRing, bør lægen afbryde behandlingen og behandle hypertensionen. Behandlingen med NuvaRing kan genoptages, når normale værdier er opnået med antihypertensiv behandling. | ||
| · | Det er rapporteret, at følgende tilstande er opstået eller er blevet forværret under såvel | ||
| graviditet som anvendelse af hormonal antikonception, men der er ikke evidens for kausal sammenhæng: Gulsot og/eller pruritus i forbindelse med kolestase; galdesten; porfyri; systemisk lupus etyrhematosus; hæmolytisk uræmisk syndrom; Sydenham’s sanktvejtsdans; herpes gestationis; høretab forårsaget af otosklerose, (arvelig) angioedema. | |||
| · | Akutte eller kroniske forstyrrelser i leverfunktionen kan nødvendiggøre ophør af NuvaRing indtil leverfunktionsværdierne er normaliserede. Ved tilbagefald under brug af NuvaRing af kolestatisk gulsot og/eller pruritus i forbindelse med kolestase, som er indtrådt første gang under graviditet eller tidligere brug af kønshormoner, bør NuvaRing seponeres. | ||
| · | Selv om østrogen og gestagen kan have en indvirkning på den perifere insulinresistens og glukosetoletance, er det ikke nødvendigt at ændre det terapeutiske regime hos velbehandlede diabetikere, som anvender hormonel antikonception. Diabetikere bør dog overvåges nøje under anvendelse af NuvaRing, specielt i de første måneder. | ||
| · | Forværring af Crohn’s sygdom og ulcerativ colitis er blevet forbundet med brugen af hormonel antikonception. | ||
| · | Chloasma kan lejlighedsvist optræde, især hos kvinder med chloasma gravidarum i | ||
| anamnesen. Kvinder med en tendens til chloasma bør undgå at udsætte sig for sollys eller | |||
| ultraviolet stråling, mens de anvender NuvaRing. | |||
| · | Prolaps af livmoderhalsen, cystocele og/eller rectocele, alvorlig eller kronisk forstoppelse | ||
| kan vanskeliggøre eller evt. umuliggøre brugen af NuvaRing. | |||
I meget sjældne tilfælde er det blevet rapporteret, at NuvaRing uforvarende er sat op i urethra og muligvis endt i blæren. Derfor skal ukorrekt placering overvejes ved differential diagnose i tilfælde af cystit.
| · | Under anvendelse af NuvaRing kan nogle kvinder få vaginitis. Vaginitisbehandling påvirker ikke og påvirkes ikke af NuvaRing (se afsnit 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion). | ||
| · | Meget sjældent er det blevet rapporteret, at ringen har klæbet til det vaginale væv, hvilket krævede den blev fjernet med hjælp fra sundhedspersonale. | ||
| Læ GEUNDERSøGELSE/KONSULTATION | |
| Før start eller genoptagelse af behandling med NuvaRing, skal der optages fuldstændig anamnese (inkl. familieanamnese) og graviditet skal udelukkes. Blodtrykket bør måles og der bør udføres en lægeundersøgelse i henhold til kontraindikationer (afsnit 4.3) og advarsler (afsnit 4.4). Kvinden bør rådes til omhyggeligt at læse indlægssedlen og følge de givne råd. Efterfølgende kontrol bør tilpasses den enkelte kvinde. | |
| Kvinden bør informeres om, at NuvaRing ikke beskytter mod HIV infektioner (AIDS) eller andre seksuelt overførte sygdomme. | |
| NEDSAT EFFEKT | |
| Effekten af NuvaRing kan være nedsat i tilfælde af non-compliance (afsnit 4.2) eller samtidig indtagelse af anden medicin (afsnit 4.5). | |
| NEDSAT CYKLUSKONTROL | |
| I forbindelse med anvendelse af NuvaRing kan der optræde uregelmæssig blødning (pletblødning og gennembrudsblødning). Er NuvaRing anvendt korrekt og indtræder blødningsuregelmæssighederne efter forudgående regelmæssige cykler, bør non-hormonale årsager overvejes. Passende forholdsregler bør tages for at udelukke malignitet eller graviditet. Dette kan omfatte udskrabning. | |
| Hos nogle kvinder udebliver blødningen under den ringfrie periode. Hvis NuvaRing er anvendt korrekt som beskrevet i afsnit 4.2, er der ringe risiko for at kvinden er gravid. Før anvendelsen af NuvaRing fortsætter, bør graviditet udelukkes hvis NuvaRing ikke er anvendt korrekt, eller hvis to eller flere på hinanden følgende blødninger udebliver. | |
| PåVIRKNING AF MæND MED ETHINYLESTRADIOL OG ETONOGESTREL | |
| Udstrækning og mulig farmakologisk betydning af at mandlige seksualpartnere udsættes for påvirkning af ethinylestradiol og etonogestrel ved absorption gennem penis er ikke undersøgt. | |
| KNæKKEDE RINGE | |
| I meget sjældne tilfælde har der været rapporteret om, at NuvaRing er knækket under brugen (se afsnit 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion). Kvinden rådes til at fjerne den knækkede ring og indsætte en ny ring så hurtigt som muligt og til samtidigt at anvende barrieremetode som fx kondom i de følgende 7 dage. Risikoen for graviditet bør overvejes og kvinden bør kontakte sin læge. | |
| U DSTøDELSE | |
| Der har været rapporter om, at NuvaRing er blevet udstødt, fx hvis ringen ikke er indsat korrekt, ved fjernelse af en tampon, under samleje eller i tilfælde af svær eller kronisk obstipation. Udstødelse i længere perioder kan resultere i nedsat svangerskabsforebyggende virkning og/eller gennembrudsblødning. For at sikre effekten anbefales det derfor, at kvinden regelmæssigt kontrollerer tilstedeværelsen af NuvaRing. Hvis NuvaRing ved et uheld udstødes og ringen har været ude af skeden i under 3 timer, er den svangerskabsforebyggende virkning ikke nedsat. Kvinden skal skylle ringen i koldt eller lunkent vand (ikke varmt vand) og skal indsætte ringen igen så hurtigt som muligt og senest inden der er gået 3 timer. Hvis NuvaRing har været ude af skeden i mere end 3 timer, kan den svangerskabsforebyggende virkning være nedsat. Kvinden skal i så fald følge anbefalingerne under punkt 4.2 ”Hvad man gør hvis ringen midlertidigt har været ude af skeden”. | |
| 4.5 | Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion |
Interaktioner mellem hormonal antikonception og andre lægemidler kan medføre gennembrudsblødning og/eller kontraceptivt svigt. Der er i litteraturen rapporteret om følgende interaktioner:
Levermetabolisme: Der kan opstå interaktioner med lægemidler som inducerer mikrosomale enzymer, som kan resultere i forhøjet clearance af kønshormoner (fx hydantoiner, barbiturater, primidon, carbamazepin, rifampicin og muligvis også oxcarbazepin, topiramat, felbamat, ritonavir, griseofulvin og produkter indeholdende perikum).
Kvinder, som er i behandling med en eller flere af disse lægemidler, bør midlertidigt benytte en barrieremetode samtidig med NuvaRing, eller vælge en anden svangerskabsforebyggende metode. I forbindelse med enzyminducerende lægemidler skal barrieremetoden anvendes i perioden med anden samtidig medicinindtagelse; og i 28 dage efter seponering af denne medicin.
Hvis anden samtidig medicinindtagelse strækker sig ud over de 3 uger, ringen anvendes, skal den næste ring indsættes straks uden den sædvanlige ringfrie periode.
Svigt af svangerskabsforebyggende effekt er ligeledes blevet rapporteret ved brug af antibiotika som penicilliner og tetracykliner. Mekanismen bag denne effekt er ikke blevet belyst. I et mindre farmakokinetisk interaktionsstudie af oral anvendelse af amoxicillin (875 mg 2 x dgl.) eller doxycyklin (200 mg første dag, derefter 100 mg 1 x dagl.) i 10 dage samtidig med brug af NuvaRing påvistes ikke signifikant effekt på farmakokinetikken af etonogestrel og EE. Kvinder i antibiotikabehandling (undtaget amoxicillin og doxycyklin) bør anvende barrieremetode indtil 7 dage efter ophør af behandlingen. Såfremt behandlingen fortsætter ud over de 3 uger af ring cyklus, bør den næste ring opsættes straks, uden den sædvanlige ringfri periode.
Baseret på farmakokinetiske data anses det for usandsynligt, at vaginalt administrerede antimykotika og sæddræbende midler påvirker den kontraceptive effekt og sikkerhed af NuvaRing. Ved samtidig brug af vaginalt administrerede antimykotika kan risikoen for at ringen knækker være en smule højere (se afsnit 4.4 Knækkede ringe).
Hormonel antikonception kan muligvis påvirke metabolismen af andre lægemidler. Som følge heraf kan plasma- og vævskoncentrationer enten øges (fx ciclosporin) eller reduceres (fx lamotrigin).
Produktinformation for samtidigt administrerede lægemidler bør læses med henblik på at identificere mulige interaktioner.
| L ABORATORIEPRøVER | |
| Brugen af kontraceptive steroider kan vanskeliggøre tolkningen af visse laboratorieprøver, inklusiv biokemiske parametre for lever-, thyreoidea-, binyre- og nyrefunktionen; plasmakoncentrationerne for transportproteiner (fx kortikosteroid-bindende globulin og kønshormonbindende globulin), lipid/lipoprotein fraktioner; parametrene for kulhydratmetabolismen og parametrene for koagulation og fibrinolyse. Ændringen af værdierne forbliver dog sædvanligvis indenfor normalvariationerne. | |
| INTERAKTION MED TAMPONER | |
| Farmakokinetiske data viser at anvendelse af tamponer ikke har nogen effekt på den systemiske absorption af de hormoner som frigives af NuvaRing. I sjældne tilfælde kan NuvaRing glide ud i forbindelse med fjernelse af en tampon (se ”Hvad man gør, hvis ringen midlertidigt har været ude af skeden”). | |
| 4.6 | Graviditet og amning |
| NuvaRing er ikke indiceret under graviditet. Hvis graviditet indtræder under anvendelse af NuvaRing, skal ringen fjernes. Omfattende epidemiologiske studier har hverken påvist øget risiko for fødselsdefekter hos børn født af kvinder, som tog p-piller før graviditeten, eller påvist noget som tyder på en teratogen virkning ved utilsigtet anvendelse af p-piller tidligt i graviditeten. | |
| Et klinisk studie, med et begrænset antal kvinder, viste, at på trods af den intravaginale administration svarer den intrauterine koncentration af hormonerne i NuvaRing til niveauet, der er observert hos p-pillebrugere (se pkt. 5.2). | |
| Der er ingen klinisk erfaring med udfald af graviditeter hvor fosteret har været udsat for NuvaRing. | |
| Amningen kan blive påvirket af østrogener, eftersom de kan nedsætte mængden og ændre sammensætningen af brystmælken. Brugen af NuvaRing bør derfor generelt ikke anbefales i ammeperioden. Små mængder af kontraceptive steroider og/eller deres metabolitter kan udskilles med mælken, men der er intet som tyder på, at dette har en skadelig indvirkning på spædbarnets sundhedstilstand. | |
| 4.7 | Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner |
| På baggrund af den farmakodynamiske profil, forventes NuvaRing ikke at have nogen eller kun i ubetydelig grad indflydelse på evnen til at køre bil og betjene maskiner. | |
| 4.8 | Bivirkninger |
De hyppigst rapporterede bivirkninger i kliniske studier med NuvaRing var hovedpine, infektiøs vaginit og udflåd, som blev rapporteret hos 5-6% af kvinderne.
I skemaet nedenfor er listet bivirkninger, som har været rapporteret fra kliniske studier med NuvaRing. Den bedst dækkende MedDRA term (version 9.1) til beskrivelse af bestemte bivirkninger er anført.
Systemorganklasser |
Almindelig > 1/100 til 1/10 |
Ikke almindelig > 1/1000 til < 1/100 |
Efter markedsføring 1 |
Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer |
Infektiøs vaginit |
Cervictis, cystitis, urinvejsinfektion |
|
Immunsystemet |
Overfølsomhedsreaktioner |
||
Metabolisme og ernæring |
Forøget appetit |
||
Psykiske forstyrrelser |
Depression, nedsat libido |
Affektlabilitet, humørændringer, humørsvingninger |
|
Nervesystemet |
Hovedpine, migræne |
Svimmelhed, hypæstesi |
|
Øjne |
Synsforstyrrelser |
||
Vaskulære sygdomme |
Hedeture |
||
Mave-tarmkanalen |
Mavesmerter, kvalme |
Oppustet mave, diarré, opkastning, forstoppelse |
|
Hud og subkutane væv |
Acne |
Hårtab, eksem, kløe, udslæt |
Urticaria |
Knogler, led, muskler og bindevæv |
Rygsmerter, muskelkramper, smerte i ekstremiteter |
||
Nyrer og urinveje |
Dysuri, hyppig vandladningstrang, øget vandladningshyppighed |
||
Det reproduktive system og mammae |
Brystømhed, pruritus af kvindelige kønsorganer, dysmenoré, bækkensmerter, vaginalt udflåd
|
Amenoré, gener i mammae, forstørrelse af mammae, knude i mammae, polyp på cervix, koital blødning, dyspareuni, ektropi af livmoderhalsen, fibrocystisk sygdom i mammae, menoragi, uregelmæssig intermenstruel blødning, ubehag i bækkenet, premenstruelt syndrom, uterin spasme, brændende fornemmelse i vagina, vaginal lugt, vaginal smerte, vulvovaginal gene, vulvovaginal tørhed |
|
Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet |
Træthed, irritabilitet, utilpashed, ødem, overfølsomhed for fremmedlegemer |
||
Undersøgelser |
Vægtøgning |
Blodtryksstigning |
|
Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer |
Ubehag, udstødelse af ringen |
Komplikationer i forbindelse med ringen, brud på ringen |
1) Liste over bivirkninger baseret på spontan rapportering. Det er ikke muligt at fastsætte præcis frekvens.
| I sjældne tilfælde har partnere til kvinder, der bruger NuvaRing, rapporteret om ubehag i post marketing undersøgelser. | |
| Der har været rapporteret et antal uønskede virkninger hos kvinder som anvendte p-piller. Disse er beskrevet mere deltaljeret i afsnit 4.4, Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen, og inkluderer: | |
| Venøse tromboemboliske lidelser | |
| Arterielle tromboemboliske lidelser | |
| Hypertension | |
Hormonafhængige tumorer (fx levertumorer, mammacancer)
| Chloasma | |
| 4.9 | Overdosering |
| Der har ikke været rapporteret alvorlige skadevoldende virkninger efter overdosering med hormonal antikonception. Symptomerne, som kan opstå i forbindelse med overdosering, er: Kvalme, opkastning og hos unge piger en lille vaginalblødning. Der findes ingen antidot, og det videre behandlingsforløb bør være symptomatisk. | |
| 4.10 | Udlevering |
| B | |
| 5. | FARMAKOLOGISKE EGENSKABER |
| 5.0 | Terapeutisk klassifikation |
| Vaginalindlæg med gestagen og østrogen, ATC kode: G 02 BB 01. | |
| 5.1 | Farmakodynamiske egenskaber |
NuvaRing indeholder etonogestrel og ethinylestradiol. Etonogestrel er et gestagen som strukturmæssigt stammer fra 19-nortestosteron og med stor affinitet binder sig til progesteron-receptorerne i målorganerne. Ethinylestradiol er et østrogen som i stor udstrækning anvendes til antikonception. Den kontraceptive virkning af NuvaRing er baseret på forskellige mekanismer, hvoraf den vigtigste er hæmning af ovulationen.
VIRKNING
Der er blevet udført kliniske studier verden over (USA, Europa og Brasilien) på kvinder mellem 18 og 40 år.:
Den svangerskabsforebyggende effekt viste sig mindst at være sammenlignelig med den kendt fra p-piller. Nedenstående tabel viser Pearl Index (antal graviditeter per 100 kvindeårs brug) fundet i kliniske studier med NuvaRing.
Analysemetode |
Pearl Index |
95% CI |
Antal cykler |
ITT (bruger- og metodefejl) |
0,96 |
0,64 - 1,39 |
37.977 |
PP (metodefejl) |
0,64 |
0,35 - 1,07 |
28.723 |
| Anvendelse af høj-dosis p-piller (0,050 mg ethinylestradiol) nedsætter risikoen for endometrie- og ovariecancer. Det er endnu ikke fastslået, om dette også gælder for lav-dosis kontraceptiva som NuvaRing. | |
| B LøDNINGSMøNSTER | |
| Blødningskarakteristika ved brug af NuvaRing sammenlignet med blødningskarakteristika ved brug af p-piller indeholdende 30 μ g ethinylestradiol/150 μ g levonorgestrel (n = 512 vs. n = 518) blev evalueret over 13 cykli. Resultaterne viste lav incidens af pletblødning og blødning for NuvaRing (2.0 – 6.4 %). Yderligere var vaginalblødning for de fleste kvinder (58.8 – 72.8 %) udelukkende begrænset til den ringfrie periode. | |
| VIRKNING På KNOGLETæTHED | |
| NuvaRing’s virkning (n=76) på knogletæthed (BMD) blev undersøgt ved sammenligning med en ikke-hormonel spiral (IUD) (n=31) hos kvinder i en periode på to år. Der blev ikke påvist nogen virkning på knogletætheden. | |
| 5.2 | Farmakokinetiske egenskaber |
| Etonogestrel | |
| ABSORPTION | |
| Etonogestrel frigivet af NuvaRing absorberes hurtigt af den vaginale slimhinde. Maksimale serumkoncentrationer på ca. 1.700 pg/ml nås ca. 1 uge efter indsættelse. Serumkoncentrationerne viser små udsving og falder langsomt til ca. 1.400 pg/ml efter 3 uger. Biotilgængeligheden er ca. 100 %, hvilket er højere end ved indtagelse af tabletter. Cervical og intrauterin koncentration af etonogestrel er blevet målt i et begrænset antal kvinder behandlet med hhv. NuvaRing eller p-piller indeholdende 0,15 mg desogestrel og 0,02 mg ethinylestradiol. De observerede koncentrationer var sammenlignelige. | |
| FORDELING | |
| Etonogestrel er bundet til serumalbumin og til SHBG (sex hormone binding globulin). Etonogestrels tilsyneladende fordelingsvolumen er 2,3 l/kg. | |
| METABOLISME | |
| Etonogestrel metaboliseres fuldstændig via de kendte veje for steroid metabolisme. Den tilsyneladende clearance fra serum er ca. 3,5 l/time. Der er ikke set direkte interaktion ved samtidig indtagelse af ethinylestradiol. | |
| ELIMINATION | |
| Koncentrationen af etonogestrel i plasma falder over to trin. Det sidste trin karakteriseres ved en halveringstid på ca. 29 timer. Udskillelse af etonogestrel og dets metabolitter foregår via urin og galde i forholdet ca. 1,7:1. Halveringstiden for metabolitudskillelse er ca. 6 dage. | |
| Ethinylestradiol | |
| ABSORPTION | |
| Ethinylestradiol frigivet af NuvaRing absorberes hurtigt af vaginalslimhinden. Maksimal serumkoncentration på ca. 35 pg/ml nås 3 dage efter indsættelse og falder til 18 pg/ml efter 3 uger. Den månedlige systemiske ethinylestradiol-dosis (AUC0-∞) ved brug af NuvaRing er 10,9 ng.h/ml. Absolut biotilgængelighed er ca. 56 %, hvilket er sammenligneligt med oral indgivelse af ethinylestradiol. I et studie, med et begrænset antal kvinder, blev cervical og intrauterin koncentration af etonogestrel målt på kvinder i behandling med hhv. NuvaRing eller p-piller indeholdende 0,15 mg desogestrel og 0,02 mg ethinylestradiol. De observerede koncentrationer var sammenlignelige. | |
| FORDELING | |
| Ethinylestradiol er hovedsagelig, men non-specifikt bundet til serumalbumin. Det tilsyneladende fordelingsvolumen blev bestemt til ca. 15 l/kg. | |
| METABOLISME | |
| Ethinylestradiol metaboliseres primært ved aromatisk hydroxylering, men der dannes mange forskellige hydroxylerede og metylerede metabolitter. Disse findes som frie metabolitter og som konjugater med sulfat og glukuronider. Den tilsyneladende clearance er ca. 35 l/time. | |
| ELIMINATION | |
| Koncentrationen af ethinylestradiol plasma falder over to trin. Det sidste trin karakteriseres ved store individuelle variationer i halveringstiden, hvilket resulterer i en middelhalveringstid på ca. 34 timer. Uomdannet ethinylestradiol udskilles ikke, men ethinylestradiols metabolitter udskilles via urin og galde i forholdet ca. 1,3:1. Halveringstiden for metabolitudskillelse er ca. 1,5 dag. | |
| 5.3 | Prækliniske sikkerhedsdata |
| Prækliniske data på ethinylestradiol og etonogestrel baseret på traditionelle studier af farmakologisk sikkerhed, gentagen dosistoksicitet, genotoksicitet, carcinogent potentiale og toksicitet ved reproduktion, tyder ikke på yderligere risiko for mennesker udover det, som allerede er beskrevet. | |
| 6. | FARMACEUTISKE OPLYSNINGER |
| 6.1 | Hjælpestoffer |
| Ethylenvinylacetatcopolymer, 28% vinylacetat | |
| Ethylenvinylacetatcopolymer, 9% vinylacetat | |
| Magnesiumstearat | |
| 6.2 | Uforligeligheder |
| Ikke relevant. | |
| 6.3 | Opbevaringstid |
| 40 måneder. | |
| 6.4 | Særlige opbevaringsforhold |
| Før udlevering: 36 måneder i køleskab (2O-8OC). | |
| Ved udlevering: | |
| På apoteket noteres dato for udlevering på emballagen. Produktet må ikke anvendes senere end 4 måneder efter udleveringsdato, eller efter udløbsdatoen er overskredet, afhængigt af hvilken dato der kommer først. | |
| Efter udlevering: | |
| 4 måneder ved højst 30OC. | |
| Opbevares i den originale emballage. | |
| 6.5 | Emballagetyper og pakningsstørrelser |
| Foliepakke med én NuvaRing. Foliepakken er fremstillet af aluminiumsfolie med et indvendigt lag af polyethylen og et udvendigt lag af polyethylen terephtalat (PET). Den kan lukkes igen og er vandtæt. Foliepakken er pakket i en kartonæske sammen med indlægssedlen. Hver æske indeholder 1 eller 3 ringe. | |
| 6.6 | Regler for destruktion og anden håndtering |
| Se afsnit 4.2: ”Dosering og administrationsmåde”. Inden udlevering noterer apoteket udleveringsdato på emballagen. På 3-stk. pakningen anbefales det at notere udleveringsdato på æsken såvel som på foliepakken. NuvaRing skal anvendes senest 4 måneder efter udleveringsdatoen eller før udløbsdatoen er overskredet, afhængig af hvilken dato der kommer først. Efter brug skal NuvaRing lægges i foliepakken og bortskaffes med normalt husholdningsaffald, på en måde så andre undgår at komme i berøring med den. NuvaRing må ikke skylles ud i toilettet. | |
| 7. | INDEHAVER Af MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN |
| N.V. Organon | |
| PO Box 20 | |
| 5340 BH Oss | |
| Holland | |
| Repræsentant | |
| MSD Danmark ApS | |
| Lautrupbjerg 4 | |
| 2750 Ballerup | |
| 8. | MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) |
| 32372 | |
| 9. | DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE |
| 23. august 2001 | |
| 10. | DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN |
| 25. oktober 2011 |
b034\File-20514\Version-49259\application-msword\Document-20514_Version-49259_application-msword_0 Side 1 af 1
b034\File-20514\Version-49259\application-msword\Document-20514_Version-49259_application-msword_0 Side 3 af 3
