Den sædvanlige dosis er 20 mg dagligt som en enkelt dosis. Dosis kan om nødvendigt øges op til 40 mg dagligt afhængig af individuelt respons.

En enkelt dosis på 10 mg dagligt i den første uge anbefales inden dosis øges til 20 mg dagligt. Optimal dosis som regel 20-30 mg dagligt. Afhængigt af individuelt respons kan dosis øges til 40 mg dagligt

Hos ældre patienter bør dosis reduceres til halvdelen af den anbefalede dosis, dvs. 10-20 mg dagligt. Den anbefalede maksimumdosis for ældre patienter er 20 mg dagligt.

Cipramil bør ikke anvendes til behandling af børn og unge under 18 år (se pkt. 4.4).

Ved let til moderat nedsat nyrefunktion kan sædvanlige doser gives. Der bør udvises forsigtighed hos patienter med alvorlig nedsat nyrefunktion (creatinin clearance mindre end 30 ml/min, se pkt. 5.2).

Hos patienter med mild eller moderat nedsat leverfunktion anbefales en initialdosis på 10 mg dagligt i de første to behandlingsuger. Afhængigt af responset kan dosis efterfølgende øges til 20 mg dagligt.

Opmærksomhed og ekstra forsigtig dosistitrering er anbefalet hos patienter med svært nedsat leverfunktion (se pkt. 5.2).

Hos patienter med ringe CYP2C19 metabolisering anbefales en initialdosis på 10 mg dagligt i de første to behandlingsuger. Afhængig af responset kan dosis efterfølgende øges til 20 mg dagligt (se pkt. 5.2).

Den antidepressive effekt og effekten på panikangst sætter som regel ind efter 2-4 uger. Behandling med antidepressiva er symptomatisk, og skal derfor udstrækkes i tilstrækkelig lang tid, sædvanligvis i 6 måneder eller længere, for at forebygge recidiv.

Pludselig seponering bør undgås. Ved seponering af behandling med citalopram bør dosis gradvist reduceres over mindst én til to uger for at nedsætte risikoen for seponeringssymptomer (se pkt. 4.4 og 4.8). Hvis der opstår meget generende symptomer i forbindelse med dosisreduktion eller seponering af behandling, kan det overvejes atter at give den tidligere ordinerede dosis. Efterfølgende kan lægen seponere behandlingen ved en mere gradvis dosisreduktion.

Cipramil gives som én daglig dosis. Kan indtages på hvilken som helst tid af dagen uafhængigt af måltider.

Citalopram må ikke gives til patienter i behandling med monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere) (inkl. selegilin) i doser over 10 mg dagligt. Citalopram må ikke gives i 14 dage efter seponering af en irreversibel MAO-hæmmer eller efter seponering af en reversibel MAO-hæmmer (RIMA) i det tidsrum, der er angivet for den anvendte RIMA. Der må ikke gives en MAO-hæmmer i 7 dage efter seponering af citalopram (se pkt. 4.5).

Behandling af ældre patienter og patienter med nedsat nyre- og leverfunktion (se pkt. 4.2).

Cipramil bør ikke anvendes til behandling af børn og unge under 18 år. Selvmordsrelateret adfærd (selvmordsforsøg og selvmordstanker) og fjendtlighed (fortrinsvis aggression, oppositionel adfærd og vrede) blev observeret hyppigere i kliniske undersøgelser blandt børn og unge behandlet med antidepressive midler i forhold til gruppen behandlet med placebo.

Hvis det under hensyntagen til kliniske behov alligevel besluttes at behandle patienter i denne gruppe, bør disse overvåges omhyggeligt for selvmordssymptomer. Derudover mangler der langtidsdata om sikkerhed hos børn og unge med hensyn til vækst, modning og kognitiv og adfærdsmæssig udvikling.

Ved behandling af panikangst med antidepressiva kan enkelte patienter i begyndelsen reagere med intensiveret angst. Denne paradoksale initiale forøgelse af angsten aftager normalt i løbet af de første par uger efter behandlingsstart. Det anbefales at starte med en lav dosis for at nedsætte risikoen for paradoksal angst (se pkt. 4.2).

Hyponatriæmi, muligvis forårsaget af uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon (SIADH) er rapporteret som en sjælden, uønsket reaktion ved brug af SSRI’ere, og reaktionen forsvinder sædvanligvis efter endt behandling. Risikoen synes at være højere for ældre kvinder.

Depression er forbundet med en øget risiko for selvmordstanker, selvdestruktive handlinger og selvmord (selvmordsrelaterede hændelser). Denne risiko varer ved, indtil der er sket en signifikant remission af sygdommen. Eftersom en bedring af depressionen måske ikke ses før efter flere ugers behandling, bør patienten følges tæt, indtil en forbedring ses. Generel klinisk erfaring viser, at selvmordsrisikoen kan stige i de tidlige helbredelsesstadier.

Andre psykiatriske lidelser, for hvilke der ordineres Cipramil, kan også være forbundet med en øget risiko for selvmordsrelaterede hændelser. Yderligere kan disse tilstande være co-morbide med svær depression. Der skal derfor tages de samme forholdsregler ved behandling af patienter med andre psykiatriske lidelser som ved patienter med svær depression.

Patienter, der tidligere har haft selvmordsrelaterede hændelser, eller patienter, der udviser en signifikant grad af selvmordstanker eller selvmordsforsøg inden behandling, er kendt for at have større risiko for selvmordstanker eller for at forsøge at begå selvmord og bør følges tæt under behandlingen. En meta-analyse af placebo-kontrollerede kliniske studier af antidepressiva givet til voksne patienter med psykiatriske lidelser viste øget risiko for selvmordsadfærd hos patienter under 25 år behandlet med antidepressiva sammenlignet med placebogruppen.

Tæt overvågning, især af patienter i højrisikogruppen, bør ledsage den medicinske behandling særlig ved behandlingsstart og dosisændringer. Patienter (og plejepersonale) bør gøres opmærksom på behovet for overvågning med henblik på forekomst af en hvilken som helst klinisk forværring, selvmordsadfærd eller –tanker samt unormale ændringer i adfærd og på, at de straks skal søge læge, hvis disse symptomer opstår.

Der er potentiel risiko for udvikling af kramper ved anvendelse af antidepressiva. Citalopram bør seponeres hos patienter, der udvikler kramper. Behandling med citalopram bør undgås hos patienter med ustabil epilepsi, og patienter med velreguleret epilepsi bør overvåges nøje, hvis de behandles med citalopram. Citalopram bør seponeres, hvis hyppigheden af krampeanfald tiltager.

Behandling med en SSRI’er kan påvirke blodglukosereguleringen hos patienter med diabetes. Dosering af insulin og/eller orale antidiabetika bør muligvis justeres.

Der er i sjældne tilfælde rapporteret om serotonergt syndrom hos patienter i behandling med SSRI’ere. En kombination af symptomer, heriblandt agitation, tremor, myoklonus og hyperpyreksi, kan være tegn på udvikling af denne tilstand. Behandlingen med citalopram skal omgående seponeres, og symptomatisk behandling iværksættes.

Citalopram må ikke anvendes sammen med lægemidler med serotonerg virkning, såsom sumatriptan eller andre triptaner, tramadol, oxitriptan og tryptophan.

Kutan blødningstid og blødningsanomalier i form af ekkymoser, gynækologiske blødninger, gastrointestinale blødninger og andre blødninger i hud og slimhinder er observeret under behandling med SSRI’ere (se pkt. 4.8). Forsigtighed tilrådes hos patienter i SSRI behandling, især hvis de samtidigt indtager aktive stoffer, der er kendt for at påvirke trombocytfunktionen, eller andre aktive stoffer, der kan øge risikoen for blødninger, og hos patienter med kendte blødningsforstyrrelser (se pkt. 4.5).

Samtidig behandling med citalopram og MAO-A hæmmere anbefales almindeligvis ikke på grund af risiko for serotonergt syndrom (se pkt. 4.5).

Yderligere oplysninger om samtidig behandling med non-selektive, irreversible MAO-hæmmere findes i pkt. 4.5.

Samtidig indtagelse af citalopram og naturlægemidler indeholdende prikbladet perikon (hypericum perforatum) kan medføre øget risiko for bivirkninger. Derfor skal citalopram og naturlægemidler med prikbladet perikon ikke tages samtidigt (se pkt. 4.5).

Ved behandling af psykotiske patienter med depressive episoder kan de psykotiske symptomer tiltage.

Citalopram kan forårsage en dosisafhængig forlængelse af QT-intervallet. Tilfælde af QT-interval forlængelse og ventrikulær arytmi, herunder torsade de pointes, er blevet rapporteret efter markedsføringen. Dette gælder især for kvindelige patienter, patienter med hypokaliæmi, præeksisterende QT-forlængelse eller andre hjertesygdomme (se pkt. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 og 5.1).

Forsigtighed tilrådes hos patienter med signifikant bradykardi, eller hos patienter med nylig akut myokardieinfarkt eller dekompenseret hjertesvigt.

Elektrolytforstyrrelser som hypokaliæmi og hypomagnesiæmi øger risikoen for maligne arytmier og bør korrigeres inden behandling med citalopram startes.

Hvis patienter med stabil hjertesygdom behandles, bør EKG evaluering overvejes inden behandlingen startes.

Hvis der opstår tegn på hjertearytmier under behandling med citalopram, bør man seponere behandlingen og udføre EKG.

Tabletterne indeholder laktosemonohydrat. Bør ikke anvendes til patienter med arvelig galaktoseintolerans, en særlig form for hereditær laktosemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose/galaktosemalabsorption.

Samtidig behandling med MAO-hæmmere er kontraindiceret (både non-selektive og selektive MAO-A (moclobemid)) pga. risiko for alvorlige bivirkninger, bl.a. serotonergt syndrom (se pkt. 4.3).

Der er observeret alvorlige og undertiden fatale reaktioner hos patienter der behandles med en SSRI’er i kombination med en MAO-hæmmer, inkl. den irreversible MAO-hæmmer selegilin og de reversible MAO-hæmmere linezolid og moclobemid og hos patienter, som for nylig har afsluttet en SSRI-behandling og er begyndt på en behandling med en MAO-hæmmer.

I nogle tilfælde er der set symptomer svarende til serotonergt syndrom. Symptomer på en interaktion med den aktive substans og en MAO-hæmmer er bl.a. hypertermi, rigiditet, myoklonus, autonom ustabilitet med mulige, hurtige forandringer i de vitale tegn og ændret mental tilstand inkl. forvirring, irritabilitet og alvorlig agitation, der kan udvikle sig til delirium og koma (se pkt. 4.3).

Der er ikke blevet udført farmakokinetiske og farmakodynamiske studier mellem citalopram og andre lægemidler, der forlænger QT-intervallet. Additiv effekt af citalopram og disse lægemidler kan ikke udelukkes. Derfor er samtidig administration af citalopram med lægemidler, der forlænger QT-intervallet, såsom klasse IA og III antiarytmika, antipsykotika (fx fentiazin derivater, pimozid, haloperidol), tricyckliske antidepressiva, visse antimikrobielle midler (fx sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin IV, pentamidin, malaria behandling, især halofantrin), visse antihistaminer (astemizol, mizolastine) osv. er kontraindiceret.

Samtidig indtagelse af en enkelt dosis pimozid 2 mg til forsøgspersoner i behandling med racemisk citalopram 40 mg dagligt i 11 dage forårsagede en øgning i AUC og Cmax af pimozid selv om det ikke sås konsekvent gennem hele undersøgelsen. Samtidig indtagelse af pimozid og citalopram forårsagede en gennemsnitlig forlængelse i QTc intervallet på ca. 10 msec. På grund af den interaktion der blev konstateret ved en lav dosis pimozid, er samtidig indtagelse af citalopram og pimozid kontraindiceret (se pkt. 4.3).

Der bør udvises forsigtighed ved kombinationsbehandling med følgende lægemidler

En farmakokinetisk / farmakodynamisk interaktionsundersøgelse med samtidig indtagelse af citalopram 20 mg dagligt og selegilin 10 mg dagligt (en selektiv MAO-B hæmmer) viste ingen kliniske relevante interaktioner. Samtidig indtagelse af citalopram og selegilin (i doser over 10 mg dagligt) anbefales ikke.

Samtidig administration med serotonerge lægemidler kan føre til serotonergt syndrom.

Der er ikke fundet farmakodynamiske interaktioner i kliniske undersøgelser, hvor citalopram er givet samtidigt med lithium. Der er imidlertid observeret øget virkning af SSRI’ere ved samtidig behandling med lithium eller tryptophan, og derfor bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af citalopram og disse lægemidler. Regelmæssig kontrol af lithiumværdier skal fortsættes som vanligt.

Samtidig indtagelse af serotonerge lægemidler (fx tramadol, sumatriptan) kan medføre øget risiko for 5-HT relaterede bivirkninger.

Indtil der foreligger flere oplysninger, anbefales det ikke at anvende citalopram samtidigt med 5-HT antagonister, såsom sumatriptan og andre triptaner (se pkt. 4.4).

Der kan forekomme dynamiske interaktioner mellem SSRI’ere og naturlægemidler indeholdende prikbladet perikon (hypericum perforatum), hvilket kan medføre øget risiko for bivirkninger (se pkt. 4.4). Farmakokinetiske interaktioner er ikke undersøgt.

Forsigtighed er påkrævet hos patienter, som er i samtidig behandling med antikoagulantia eller lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen såsom non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDs), acetylsalicylsyre, dipyridamol, ticlopidin eller andre lægemidler (fx atypiske antipsykotika, phenothiaziner, tricykliske antidepressiva), der kan øge blødningsrisikoen (se pkt. 4.4).

Der foreligger ingen kliniske studier der viser fordele eller risici ved samtidig brug af elektrokonvulsiv terapi (ECT) og citalopram (se pkt. 4.4).

Der er ikke vist farmakodynamiske eller farmakokinetiske interaktioner mellem citalopram og alkohol. Det er imidlertid ikke tilrådeligt at indtage alkohol og citalopram samtidigt.

SSRI kan nedsætte krampetærsklen. Der bør udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af andre lægemidler, der kan nedsætte krampetærsklen (fx antidepressiva (tricykliske, SSRI’ere), antipsykotika (fentiaziner, thioxanthener og butyrofenoner), mefloquin, bupropion og tramadol).

En farmakokinetisk undersøgelse viste ikke effekt på koncentrationen af hverken citalopram eller imipramin, selvom koncentrationen af desipramin, den primære metabolit af imipramin, var øget. Når desipramin tages med citalopram, ses en øgning af desipramins plasmakoncentration. Det kan være nødvendigt at nedsætte dosis af desipramin.

Erfaring med citalopram har ikke vist kliniske relevante interaktioner med neuroleptika. Men som det gælder for andre SSRI’er, kan det ikke udelukkes, at der kan forekomme farmakodynamiske interaktioner.

Citalopram metaboliseres til demethylcitalopram via CYP2C19 (ca. 38%), CYP3A4 (ca. 31%) og CYP2D6 (ca. 31%) isoenzymer af cytokrom P450 systemet. At citalopram metaboliseres af mere end ét CYP betyder, at en hæmning af metaboliseringen er mindre sandsynlig, da hæmning af ét enzym kan kompenseres af et andet. Derfor er der meget lille risiko for farmakokinetiske interaktioner ved samtidig indtagelse af citalopram og andre lægemidler i klinisk praksis.

Fødeindtagelse er ikke set at have påvirket absorptionen af citalopram eller andre farmakokinetiske egenskaber.

Samtidig indtagelse af ketoconazol (en potent CYP3A4 hæmmer) ændrede ikke citaloprams farmakokinetik.

En farmakokinetisk interaktionsundersøgelse af lithium og citalopram viste ingen farmakokinetiske interaktioner (se også ovenfor).

Cimetidin (en potent CYP2D6, 3A4 og 1A2 hæmmer) forårsagede moderat øgning i det gennemsnitlige steady-state niveau af citalopram. Forsigtighed tilrådes når citalopram administreres i kombination med cimetidin. Dosisjustering kan være ndøvendig.

Der forventes ikke at være farmakokinetiske interaktioner på grund af plasmaproteinbinding.

En farmakokinetisk / farmakodynamisk interaktionsundersøgelse med samtidig indtagelse af citalopram og metoprolol (et CYP2D6 substrat) viste en fordobling af koncentrationen af metoprolol, men ingen statistisk signifikant øgning i metoprolols virkning på blodtryk og hjerterytme hos raske frivillige forsøgspersoner. Forsigtighed tilrådes ved samtidig anvendelse af metoprolol og citalopram. Dosisjustering kan være nødvendig.

Citalopram er en svag hæmmer af CYP2D6. Forsigtighed anbefales når citalopram gives sammen med lægemidler, som hovedsageligt metaboliseres via CYP2D6 og som har et smalt terapeutisk indeks fx flecainid, propafenon og metoprolol.

For antidepressiva (fx clomipramin, imipramin, nortriptylin og amitriptylin) eller antipsykotika (fx risperidon, thioridazin og haloperidol) der hovedsagligt metaboliseres via CYP2D6, bør der udvises forsigtighed, når de gives sammen med citalopram. Dosisjustering kan være nødvendig.

Citalopram og demethylcitalopram er ubetydelige hæmmere af CYP2C9, CYP2E1 og CYP3A4 og hæmmer kun svagt CYP1A2 og CYP2C19 sammenlignet med andre SSRI’ere, der er kendt som betydelige hæmmere.

Derfor sås ingen eller kun meget få ændringer af klinisk betydning ved indgivelse af citalopram med CYP1A2 substrater (clozapin og theophyllin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin og mephenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptyllin, risperidon) og CYP3A4 (warfarin, triazolam, carbamazepin (og dets carbamazepin epoxid-metabolit)).

Der sås ikke farmakokinetisk interaktion mellem citalopram og levomepromazin eller digoxin, (hvilket tyder på, at citalopram hverken inducerer eller hæmmer P-glykoprotein).

I reproduktionstoksicitetsundersøgelser (segment I, II og III) er der ikke fundet tegn på føtotoksiske eller teratogene virkninger. Dog er der i 1 forsøg med rotter (ikke ved gentaget forsøg) påvist teratogene virkninger ved høje doser førende til maternal toksicitet (se pkt. 5.3). Den potentielle risiko for mennesker er ukendt.

Anvendelse af SSRI’ere i 3. trimester kan bevirke bl.a. neurologiske adfærdsforstyrrelser hos den nyfødte.

Tilfælde af abstinenssymptomer hos nyfødte børn er beskrevet efter brugen af SSRI i slutningen af graviditeten.

Følgende symptomer kan forekomme hos nyfødte, hvis moderen har anvendt SSRI’er/SNRI’ere i sidste del af graviditeten: Åndenød, cyanose, apnø, krampeanfald, temperatursvingninger, madningsbesvær, opkastning, hypoglykæmi, hypertoni, hypotoni, hyperrefleksi, tremor, nervøsitet, irritabilitet, letargi, vedvarende gråd, somnolens og søvnbesvær.

Disse symptomer kan skyldes enten den serotonerge virkning eller abstinenssymptomer. I de fleste tilfælde begynder komplikationerne umiddelbart eller kort tid (< 24 timer) efter fødslen.

Nyfødte bør observeres, hvis moderen har fortsat behandlingen med citalopram i sidste del af graviditeten. Pludselig seponering bør undgås under graviditet.

Epidemiologiske data tyder på, at brug af SSRI’ere under graviditet, især sidst i graviditeten, kan forøge risikoen for Persisterende Pulmonal Hypertension hos den Nyfødte (PPHN). Den observerede risiko var ca. 5 tilfælde for hver 1.000 graviditeter. I den almindelige befolkning er risikoen 1 til 2 tilfælde af PPHN for hver 1.000 graviditeter .

Bør ikke anvendes i ammeperioden. Citalopram udskilles i modermælken. Det skønnes at det diende spædbarn vil få ca. 5 % af den daglige dosis (i mg/kg), som moderen indtager. Der er kun observeret mindre eller ingen bivirkninger hos spædbørn, men de eksisterende oplysninger er utilstrækkelige til at vurdere risikoen for barnet.

Citalopram påvirker i mindre eller moderat grad evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Psykoaktive lægemidler kan nedsætte patientens dømmekraft og reaktionsevne ved nødstilfælde. Patienter skal informeres om dette og gøres opmærksom på, at deres evne til at køre bil eller betjene maskiner kan være nedsat.

Bivirkninger ses hyppigst i løbet af de første 1-2 uger af behandlingen og de fleste forsvinder som regel ved fortsat behandling.

Der er observeret sammenhæng mellem dosis og respons for følgende bivirkninger: Øget svedtendens, mundtørhed, søvnløshed, sløvhed (søvntrang), diarré, kvalme og træthed. Nedenstående tabel viser bivirkningerne i procent forbundet med SSRI’ere og/eller citalopram set hos enten ³ 1 % af patienterne i dobbeltblinde, placebokontrollerede undersøgelser eller efter markedsføringen .

Blod og lymfesystem

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Trombocytopeni.

Immunsystemet

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Meget sjælden (<1/10.000)

Overfølsomhed.

Anafylaktisk reaktion.

Det endokrine system

Sjælden ( ³ 1/10.000 til <1/1.000)

Vasopressinhypersekretion (Schwartz-Bartters syndrom/SIADH).

Metabolisme og ernæring

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Sjælden ( ³ 1/10.000 til <1/1.000)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Nedsat appetit, vægttab, øget appetit.

Vægtøgning.

Hyponatriæmi.

Hypokaliæmi

Psykiske forstyrrelser

Meget almindelig ( ³ 1/10)

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Agitation, nervøsitet.

Nedsat libido, unormal orgasme (kvinder), angst, forvirring, apati, nedsat koncentrationsevne, sære drømme, hukommelsestab.

Aggression, depersonalisation, hallucinationer, mani, eufori, øget libido.

Panikanfald, bruksisme, rastløshed, selvmordstanker, selvmordsadfærd¹.

Nervesystemet

Meget almindelig ( ³ 1/10)

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Sjælden ( ³ 1/10.000 til <1/1.000)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Sløvhed (søvntrang), søvnløshed, tremor, svimmelhed.

Paræstesi, søvnforstyrrelser, migræne, smagsforstyrrelser, koncentrationsforstyrrelse.

Besvimelse, kramper, ekstrapyramidale forstyrrelser.

Krampeanfald (grand mal anfald), dyskinesi. Psykomotorisk rastløshed/akatisi (se pkt. 4.4).

Serotonergt syndrom, bevægelsesforstyrrelser.

Øjne

Meget almindelig ( ³ 1/10)

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Unormal akkomodation.

Synsforstyrrelser.

Mydriasis.

Øre og labyrint

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Tinnitus.

Hjerte

Meget almindelig ( ³ 1/10)

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Palpitationer.

Takykardi.

Bradykardi.

QT-forlængelse på EKG’et, ventrikulær arytmi herunder torsade de pointes.

Vaskulære sygdomme

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Sjælden ( ³ 1/10.000 til <1/1.000)

Hypotension, hypertension, ortostatisk hypotension.

Blødning.

Luftveje, thorax og mediastinum

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Gaben, rhinit, sinuit.

Hoste.

Epistaxis (næseblod).

Mave-tarm-kanalen

Meget almindelig ( ³ 1/10)

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Mundtørhed, kvalme, obstipation.

Diarré, opkastning, dyspepsi, mavesmerter, flatulens.

Gastrointestinale blødninger (inkl. endetarmsblødning).

Lever og galdeveje

Sjælden ( ³ 1/10.000 til <1/1.000)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Hepatit.

Unormale levertal.

Hud og subkutane væv

Meget almindelig ( ³ 1/10)

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Meget sjælden (<1/10.000)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Øget svedtendens.

Pruritus, udslæt.

Urticaria, alopeci, fotosensibilitet, purpura.

Angioødemer.

Ekkymose.

Knogler, led, muskler og bindevæv

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Myalgi, artralgi.

Nyrer og urinveje

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Vandladningsbesvær.

Urinretention.

Det reproduktive system og mammae

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Meget sjælden (<1/10.000)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data)

Impotens, ejakulationsforstyrrelser, manglende ejakulation, dysmenorré.

Kvinder: Menoragi.

Galaktoré.

Kvinder: Metroragi.

Mænd: Priapisme.

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet

Meget almindelig ( ³ 1/10)

Almindelig ( ³ 1/100 til <1/10)

Ikke almindelig ( ³ 1/1.000 til <1/100)

Asteni.

Træthed, pyreksi.

Ødemer, utilpashed.

Tilfælde af QT-forlængelse og ventrikulær arytmi, herunder torsade de pointes er rapporteret efter markedsføring. Dette skete hovedsageligt hos kvindelige patienter, patienter med hypokaliæmi, præeksisterende QT-forlængelse eller andre hjertesygdomme (se pkt. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 og 5.1).

Epidemiologiske studier hovedsageligt udført hos patienter på 50 år og opefter viser en forøget risiko for knoglebrud hos patienter, som får SSRI’ere eller tricykliske antidepressiva. Mekanismen bag dette er ukendt.

Seponering af citalopram (især pludselig seponering) medfører ofte seponeringssymptomer. Svimmelhed, føleforstyrrelser (inkl. paræstesi), søvnforstyrrelser (inkl. insomni og voldsomme drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller opkastning, tremor, forvirring, svedtendens, hovedpine, diarré, hjertebanken, følelsesmæssig uligevægtighed, irritabilitet og synsforstyrrelser er de mest almindeligt indberettede reaktioner. Bivirkningerne er generelt milde eller moderate og af kortere varighed, men hos nogle patienter kan bivirkningerne være generende og/eller være af længere varighed. En gradvis seponering i form af dosisnedtrapning tilrådes derfor når behandlingen med citalopram ikke længere er nødvendig (se pkt. 4.2 og 4.4).

Kliniske data vedrørende overdosering med citalopram er begrænsede, og i mange tilfælde er der set samtidig overdosering med andre lægemidler/alkohol. Fatale tilfælde efter overdosering med citalopram alene er rapporteret, men i de fleste tilfælde med dødelig udgang var der samtidig overdosering med andre lægemidler.

Følgende symptomer er set ved overdosering med citalopram: Kramper, sløvhed (søvntrang), takykardi, bradykardi, (QT-forlængelse, QRS- forlængelse), hypotension, hypertension, hjertestop, grenblok, koma, kvalme, opkastning, tremor, serotonergt syndrom, agitation, svimmelhed, mydriasis, torsade de pointes, stupor, svedtendens, cyanose, hyperventilation og atriel og ventrikulær arytmi.

Der findes ingen kendt specifik antidot til citalopram. Der skal gives symptomatisk og understøttende behandling. Brug af aktivt kul, osmotisk virkende laksantia (såsom natriumsulfat) og maveudtømning bør overvejes. Patienten skal intuberes ved bevidsthedsforstyrrelse. EKG og vitale funktioner skal monitoreres.

EKG monitorering anbefales i tilfælde af overdosering hos patienter med kongestiv hjertesvigt/bradyarytmier, hos patienter i samtidig behandling med QT-forlængende lægemidler, eller hos patienter med ændret metabolisme, fx nedsat leverfunktion.

I et dobbeltblindet, placebokontrolleret EKG studie i raske forsøgspersoner, var ændringen fra baseline i QTc (Fridericia korrektion) 7,5 (90 % CI, 5,9-9,1) msek ved dosis på 20 mg/dag og 16,7 (90 % CI, 15,0-18,4) msek ved dosis på 60 mg/dag (se pkt. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8, og 4.9).

Tilsyneladende fordelingsvolumen (V_d) _b er ca. 12-17 L/kg. Plasmaproteinbindingen er under 80 % for citalopram og dets hovedmetabolitter.

Plasmahalveringstiden i eliminationsfasen (T½ _b ) er ca. 1½ dag; systemisk plasmaclearance (Cls) er ca. 0,3-0,4 L/min og oral plasmaclearance (Cl_oral) er ca. 0,4 L/min. Citalopram udskilles hovedsagelig via leveren (85 %) og resten (15 %) via nyrerne. Ca. 12-23 % af daglig dosis udskilles i urinen som uomdannet citalopram. Hepatisk (residual) clearance er ca. 0,3 L/min, og renal clearance er ca. 0,05-0,08 L/min.

Kinetikken er lineær. Steady-state plasmaniveauer nås i løbet af 1-2 uger. Ved en daglig dosis på 40 mg nås gennemsnitlig plasmakoncentration på 300 nmol/L (165-405 nmol/L).

Citaloprams halveringstid er ca. dobbelt så lang, og steady-state plasmakoncentrationen ved en given dosis vil være omkring dobbelt så høj som hos patienter med normal leverfunktion.

Efter indtagelse af en enkelt dosis på 20 mg elimineres citalopram langsommere hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion, men uden væsentlig indflydelse på citaloprams kinetik. Der er for øjeblikket ingen information om kronisk behandling af patienter med alvorlig nedsat nyrefunktion (creatinin clearance < 20 mL/min).

In vivo undersøgelser har vist, at metaboliseringen af citalopram ikke udviser klinisk betydende polymorfisme af spartein/debrisoquin-oxidation (CYP2D6). Hvad angår CYP2C19 bør det som en forholdsregel overvejes at give en initial dosis på 10 mg til patienter med kendt nedsat metabolisering via CYP2C19 (se pkt. 4.2).

b058\File-15418\Version-50802\application-msword\Document-15418_Version-50802_application-msword_0 Side 1 af 1

b058\File-15418\Version-50802\application-msword\Document-15418_Version-50802_application-msword_0 Side 3 af 3

	Filmovertrukne tabletter.

	10 mg: Rund, hvid, filmovertrukket tablet mærket “CL” på den ene side.
	20 mg: Oval, hvid, filmovertrukket tablet med delekærv mærket med “C” og “N” symmetrisk omkring delekærven.
	30 mg: Oval, hvid, filmovertrukket tablet med delekærv mærket med “C” og “P” symmetrisk omkring delekærven.
	40 mg: Oval, hvid, filmovertrukket tablet med delekærv mærket med “C” og “R” symmetrisk omkring delekærven.

	20 mg, 30 mg og 40 mg tabletten kan opdeles i to lige store dele.

·	Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.
·	Samtidig behandling med linezolid, medmindre der er udstyr tilgængeligt til tæt observation og kontrol af blodtrykket (se pkt. 4.5).
·	Citalopram er kontraindiceret hos patienter med kendt QT-interval forlængelse, eller medfødt langt QT-syndrom.
·	Citalopram er kontraindiceret ved samtidig brug af lægemidler, der er kendt for at forlænge QT-intervallet (se pkt. 4.5).
·	Samtidig behandling med pimozid (se pkt. 4.5).

Seponeringssymptomer ved ophør af SSRI behandling
Seponeringssymptomer er almindelige ved behandlingsophør især ved pludselig seponering (se pkt. 4.8). I en klinisk undersøgelse af forebyggelse af tilbagefald med citalopram sås uønskede hændelser i forbindelse med behandlingsophør hos 40 % af patienterne versus 20 % af patienterne som fortsatte citalopram behandlingen.

Risikoen for seponeringssymptomer kan afhænge af flere faktorer, bl.a. behandlingsvarighed, dosis, og hvor hurtigt dosis nedtrappes. Svimmelhed, føleforstyrrelser (inklusiv paræstesi), søvnforstyrrelser (inkl. insomni og voldsomme drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller opkastning, tremor, forvirring, svedtendens, hovedpine, diarré, hjertebanken, følelsesmæssig uligevægtighed, irritabilitet og synsforstyrrelser er de mest almindeligt indberettede reaktioner. Symptomerne er generelt milde eller moderate, men hos nogle patienter kan symptomerne være meget generende.
Symptomerne optræder som regel i løbet af de første få dage efter behandlingsophør, men der er observeret meget sjældne tilfælde af seponeringssymptomer hos patienter, som har glemt at tage en dosis.
Sædvanligvis er symptomerne forbigående og forsvinder som regel i løbet af 2 uger, men hos nogle patienter kan symptomerne være længerevarende (2-3 måneder eller mere). Ved behandlingsophør tilrådes det derfor at seponere citalopram gradvist over en periode på flere uger eller måneder efter patientens behov.

	Citalopram er en potent og den mest selektive serotonin (5-HT) genoptagshæmmer (SSRI) med ingen eller minimal effekt på optagelsen af noradrenalin, dopamin og gamma aminosmørsyre (GABA).

	Citalopram har ingen eller meget lav affinitet til en række receptorer inklusive 5-HT_1A, 5-HT₂, DA D₁ og D₂ receptorer, α₁-, α₂-, β-adrenoceptorer, histamin H₁, muscarine cholinerge, benzodiazepin og opioid receptorer.

	Selv om citalopram ikke bindes til opioid receptorer, potenserer det den antinociceptive effekt af almindeligt anvendte opioid analgetika.

	Citaloprams hovedmetabolitter er alle SSRI´er, men har en lavere potens. De bidrager ikke til den overordnede antidepressive effekt.

	Citalopram nedsætter ikke kognitive/intellektuelle funktioner og psykomotorisk performance og har ingen eller minimale sedative egenskaber.

	I undersøgelser med sunde forsøgspersoner havde citalopram ingen indflydelse på kardiovaskulære parametre.

	Citalopram har ingen indflydelse på serumniveauer af prolactin og væksthormon.

Citalopram har lav akut toksicitet.
I kronisk toksicitetsundersøgelser var der ingen fund af betydning for den terapeutiske anvendelse af citalopram.
Baseret på data fra reproduktionstoksicitetsundersøgelser (segment I, II og III) var der ingen fund af betydning for anvendelse af citalopram hos kvinder i den fødedygtige alder.
Citalopram har ikke mutagen eller carcinogen effekt.

Citalopram 10 mg, 20 mg, 30 mg og 40 mg som citalopramhydrobromid.

Hjælpestof: Laktosemonohydrat.

	Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

	”Major Depression (ICD-10: Moderat til svær depressiv episode), inklusiv forebyggelse af periodisk depression”.
	Panikangst.

Brugen af SSRI’ere/SNRI’ere er sat i forbindelse med udvikling af akatisi – karakteriseret ved en subjektivt ubehagelig eller besværet rastløshed og behov for at bevæge sig, ofte ledsaget af en manglende evne til at sidde eller stå stille. Akatisi opstår oftest i løbet af de første uger af behandlingen. Det kan være skadeligt at øge dosis hos patienter, som udvikler symptomer på akatisi.

Mani
Patienter med maniodepressiv sygdom kan opleve at gå over i en manisk fase. Behandling med citalopram bør seponeres, hvis patienten går over i en manisk fase.

ECT (Elektrokonvulsiv terapi)
Der foreligger kun få kliniske erfaringer vedrørende samtidig behandling med SSRI’ere og ECT derfor tilrådes forsigtighed.

Dosisjustering ved behandlingsstart
I starten af behandlingen kan der forekomme søvnløshed og rastløshed, som kan afhjælpes ved dosisjustering.

4.6	Graviditet og amning
Publicerede data om gravide (mere end 2500 graviditetsudfald hos behandlede) indikerer ikke misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet. Citalopram må imidlertid ikke anvendes under graviditet, medmindre det er absolut nødvendigt og kun efter omhyggeligt at have opvejet fordele mod risici.


¹ Tilfælde af selvmordstanker og selvmordsadfærd er rapporteret under behandling med citalopram eller kort efter behandlingsophør (se pkt. 4.4).

Absorption
Citalopram tabletter absorberes hurtigt (T_max gns. efter ca. 3 timer), næsten fuldstændigt og uafhængigt af fødeindtagelse. Oral biotilgængelighed er ca. 80 %.

Metabolisme
Citalopram metaboliseres til de aktive demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid og et inaktivt deamineret propionsyrederivat. Alle de aktive metabolitter er også SSRI´er, men svagere end modersubstansen. Uomdannet citalopram er den dominerende substans i plasma. Koncentrationen af demethylcitalopram og didemethylcitalopram er sædvanligvis hhv. 30-50 % og 5-10 % af citalopram koncentrationen. Metaboliseringen af citalopram til demethylcitalopram foregår via CYP2C19 (ca. 38 %), CYP3A4 (ca. 31 %) og CYP2D6 (ca. 31 %).

Ældre patienter (> 65 år)
Længere halveringstider og reducerede clearance-værdier grundet nedsat metabolismehastighed er fundet hos ældre patienter.

10. januar 2012

PRODUKTRESUMÉ

for

Cipramil, filmovertrukne tabletter

	06742

Majsstivelse. Laktosemonohydrat. Cellulose, mikrokrystallinsk. Copovidon. Glycerol 85 %. Croscarmellosenatrium. Magnesiumstearat.

Overtræk:
Hypromellose 5. Macrogol 400. Titandioxid (E 171)

Emballage og ikke anvendt lægemiddel tilbageleveres til apotek/leverandør eller kommunal modtageordning i henhold til gældende regler.

	H. Lundbeck A/S
	Ottiliavej 9
	2500 Valby

	Repræsentant
	Lundbeck Pharma A/S

9.	DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE
	30. januar 1989