Klinikerens erfaring og kendskab til patientens fysiske tilstand er vigtig ved beregning af den nødvendige dosis. Den lavest mulige dosis, som medfører tilstrækkelig anæstesi, bør anvendes. Der forekommer individuelle variationer i anslagstid og virkningsvarighed og omfanget af anæstesispredningen kan være svært at forudsige, men vil være påvirket af det anvendte volumen af præparatet specielt ved den isobare opløsning.

Dosis bør reduceres til ældre og til patienter i de sene stadier af graviditeten (se pkt. 4.4).

Intratekal anæstesi bør kun udføres af en læge eller under supervision af klinikere med den nødvendige viden og erfaring.

Regional eller lokal anæstesi skal altid foregå i et passende udstyret og bemandet rum med genoplivningsudstyr og lægemidler umiddelbart tilgængelige, så monitorering og genoplivning er mulig. En intravenøs kanyle bør etableres for at holde åren åben, før den intratekale anæstesi begyndes. Klinikeren bør have gennemgået passende træning i den procedure, der skal udføres, og bør være fortrolig med diagnosticering og behandling af bivirkninger, systemisk toksicitet eller andre mulige komplikationer (se pkt. 4.9).

Spinale injektioner bør kun foretages, efter at subarachnoidalrummet er klart identificeret via lumbalpunktur.

Bupivacain kan ved høje plasmakoncentrationer, som alle lokalanalgetika, forårsage akut toksicitet på centralnerve- og hjertekarsystemet. Dette er især tilfældet ved utilsigtet intravaskulær indgift eller ved injektion i områder med høj vaskularitet.

Ventrikelarytmier, ventrikelflimmer, pludseligt kredsløbskollaps og død er blevet rapporteret i forbindelse med høje systemiske koncentrationer af bupivacain. Høje systemiske koncentrationer forventes dog ikke ved de doser, der normalt anvendes til intratekal anæstesi.

Hvis regional analgesi findes indiceret til patienter med angina pectoris eller tidligere myokardieinfarkt, foretrækkes ofte epiduralanalgesi, hvor svær hypotension lettere kan imødegås på grund af den længere anslagstid. Alternativt kan spinalanalgesi gives via et subarachnoidalt kateter, som muliggør gradvis opbygning af analgesien.

Selvom regional analgesi oftest er den optimale anæstesimetode, vil nogle patienter kræve særlig opmærksomhed for at minimere risikoen for alvorlige bivirkninger:

En sjælden, men alvorlig bivirkning som følge af spinalanæstesi, er kraftig eller total spinal blokade med kardiovaskulær og respiratorisk depression til følge. Den kardiovaskulære depression forårsages af omfattende systemisk blokade, som kan medføre dyb hypotension og bradykardi eller endog hjertestop. Respiratorisk depression kan skyldes blokade af åndedrætsmusklernes innervation, inklusive diafragma.

Der er øget risiko for kraftig eller total spinal blokade hos ældre og hos patienter i de sene stadier af graviditeten. Dosis til disse patienter bør derfor reduceres.

Spinalanæstesi kan medføre hypotension og bradykardi. Risikoen herfor kan reduceres ved at forbelaste kredsløbet med krystalloid eller kolloid opløsning eller et vasopressivt stof eksempelvis ephedrin 20-40 mg i.m. eller 5-10 mg ephedrin i.v., der kan gentages hvis det skønnes nødvendigt.

Hypotension er almindeligt hos patienter med hypovolæmi, på grund af blødning eller dehydrering, og hos patienter med aorto-cava okklusion på grund af abdominale neoplasmer eller stor uterus i det sene stadie af graviditeten. Hypotension tolereres dårligt af patienter med kardiovaskulær eller cerebrovaskulær sygdom.

Neurologiske skader er en sjælden følge af intratekal anæstesi og kan medføre paræstesi, anæstesi, motorisk svækkelse og lammelse. Disse skader vil til tider være permanente.

Neurologiske lidelser, som multipel sklerose, hemiplegi, paraplegi og neuromuskulære lidelser, antages ikke at påvirkes negativt af intratekal anæstesi, men kræver dog forsigtighed. Før behandling iværksættes, bør det vurderes, om fordelene opvejer de mulige risici for patienten.

Marcain Spinal 5 mg/ml, injektionsvæske, opløsning indeholder ca. 0,1 mmol (ca. 3 mg) natrium pr. ml. Hvis patienten er på saltfattig diæt skal der tages hensyn hertil.

Bupivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter, der er i behandling med andre
lokalanalgetika eller stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanalgetika af amid-typen, f.eks. visse antiarytmika som lidocain da de systemiske toksiske virkninger er additive. Specifikke interaktionsstudier med bupivacain og antiarytmika klasse III (f.eks. amiodaron) er ikke udført, men forsigtighed anbefales (se også pkt. 4.4).

Cimetidin formindsker clearance af bupivacain med formindsket dosisbehov som mulig konsekvens.

Samtidig brug af bupivacain og verapamil kan resultere i øget risiko for hjerteblok.

Samtidig brug af bupivacain og propofol kan resultere i øget hypnotisk effekt af propofol. 

Samtidig brug af bupivacain og ACE-hæmmere kan resultere i bradykardi og hypotension med bevidsthedssvækkelse til følge. 

Graviditet:

Kan anvendes.

Et stort antal gravide kvinder og kvinder i den fødedygtige alder, antages at være blevet behandlet med bupivacain. Der er hidtil ikke rapporteret specifikke forstyrrelser i reproduktionen, f.eks. ingen øget frekvens af misdannelser, se også pkt. 5.3. Det bør bemærkes, at dosis bør reduceres med 20-30 % i de sene stadier af graviditeten, på grund af risiko for neonatal respirationsdepression, hypotension og bradykardi, se også pkt. 4.4.

Bupivacain passerer placenta. Selvom bupivacainkoncentrationerne i navlestrengsblodet er lavere end moderens serumkoncentrationer, vil de frie bupivacainkoncentrationer være de samme.

Amning:

Marcain Spinal kan anvendes i ammeperioden.

Bupivacain udskilles i modermælk. Det absorberes imidlertid i så ringe grad, at de opnåede koncentrationer i modermælken ikke frembyder risiko for det ammede barn ved terapeutiske doser.

Ikke mærkning.

Foruden den direkte anæstetiske virkning kan lokalanæstetika have en beskeden indvirkning på de mentale funktioner og koordination, selv uden åbenlys CNS-toksicitet, og kan midlertidigt påvirke motorik og årvågenhed.

 Generelt

Bivirkningsprofilen for Marcain Spinal ligner profilen for andre intratekalt administrerede langtidsvirkende lokalanæstetika. Bivirkninger forårsaget af selve lægemidlet er vanskelige at adskille fra de fysiologiske virkninger af nerveblokaden (f.eks. hypotension, bradykardi og midlertidig urinretenion), reaktioner forårsaget direkte (f.eks. spinalt hæmatom) eller indirekte (f.eks. meningitis, epidural absces) af nålepunkturet eller reaktioner knyttet til cerebrospinal lækage (f.eks. post-duralpunktur-hovedpine).

4.9  Overdosering  

Akut systemisk toksicitet:

Anvendt som anbefalet er det usandsynligt, at Marcain Spinal medfører så høje koncentrationer i blodet, at det resulterer i systemisk toksicitet. Hvis andre lokalanæstetika indgives samtidig, kan det dog medføre systemiske toksiske reaktioner, da de toksiske virkninger er additive.

Hvis der opstår kredsløbskollaps, bør der omgående igangsættes kardiopulmonær genoplivning. F.eks. gives dobutamin i.v. og eventuelt noradrenalin i.v. (initialt 0,05 mikrogram/kg/min, øges efter behov med 0,05 mikrogram/kg/min. hver 10. minut, i sværere tilfælde under hæmodynamisk monitorering). Optimal ilttilførsel, ventilering, kredsløbsstabilisering samt behandling af acidose er af vital betydning.

Hvis der opstår kardiovaskulær depression (hypotension, bradykardi), bør der gives en vasopressor (helst med inotrop effekt) som f.eks. ephedrin 5-10 mg i.v. og om nødvendigt skal denne dosis gentages efter 2-3 minutter. Det kan desuden være nødvendigt at tilføre væske intravenøst. Ephedrindosis til børn skal tilpasses alder og vægt.

Hvis der optræder kramper forårsaget af systemisk toksicitet, er formålet med behandlingen at opretholde iltforsyningen, standse kramperne og lette cirkulationen. Der skal gives ilt, og ventilationen understøttes om nødvendigt (maske og ballon eller trakeal intubering). Hvis krampeanfaldene ikke stopper spontant i løbet af 15-20 sekunder, bør der intravenøst gives et antikonvulsivum. Thiopentalnatrium 1-3 mg/kg intravenøst vil hurtigt standse kramperne. Alternativt kan man anvende diazepam 0,1 mg/kg intravenøst, selvom dets virkning vil være langsom. Længerevarende krampeanfald kan bringe patientens vejrtrækning og iltforsyning i fare. I så fald vil injektion af et muskelrelaksantium (f.eks. suxamethonium 1 mg/kg) hurtigt standse kramperne, så vejrtrækningen og iltforsyning kan kontrolleres. Endotrakeal intubering skal overvejes i disse tilfælde.

5.  FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.0.  Terapeutisk klassifikation

Bupivacain er et lokalanalgetikum af amidtypen. Givet som intratekalt anæstetikum har det kort anslagstid og middellang til lang virkningsvarighed. Virkningsvarigheden er dosisafhængig.

Bupivacain har en pKa på 8,2 og en fordelingskoefficient på 346 (25ºC n-octanol/fosfatbuffer pH 7,4). Metabolitterne har mindre farmakologisk aktivitet end bupivacain.

De prækliniske data viste ingen specielle risici for mennesker, vurderet ud fra konventionelle undersøgelser af sikkerhedsfarmakologi, toksicitet efter enkelt samt gentagen dosering, reproduktionstoksicitet, mutagent potentiale og lokaltoksicitet, ud over dem, der kan forventes på baggrund af den farmakodynamiske virkning af høje bupivacaindoser (f.eks. CNS-påvirkning og kardiotoksicitet).

Ingen særlige opbevaringsbetingelser.

Arne Jacobsens Allé 13

10.  DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

 10. januar 2012

Back to top

b022\File-13846\Version-50527\application-msword\Document-13846_Version-50527_application-msword_0  Side 1 af 1

b022\File-13846\Version-50527\application-msword\Document-13846_Version-50527_application-msword_0  Side 3 af 3